曝光!遵义市医保局公布这十一起典型案件

遵义医保2022-06-24 16:20发表于贵州

遵义市医疗保障系统认真贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神,在市委市政府坚强领导､省医保局精心指导､市县有关部门共同努力和全社会支持帮助下,坚持依法治理､标本兼治,严厉打击欺诈骗保行为,切实保障医保基金安全和维护参保人员合法权益｡现将查处的11起欺诈骗保典型案件通报如下:

一､汇川区大连办长新居社区卫生服务站违法违规使用医保基金案

2022年3月,遵义市汇川区医疗保障局在开展2021年度医保定点医疗机构年度考核检查中,发现汇川区大连办长新居社区卫生服务站存在“假病人､假病情､假票据”,年终突击刷卡违法违规使用城乡居民医保门诊统筹基金､超标准收费､虚假宣传诱导消费､串供阻挠调查取证等违法违规情况｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市基本医疗保险(生育保险)定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:1.暂停结算拨付该医疗机构医保费用;2.扣相关医保医师分12分,设置责罚期3个月,在责罚期内陈伟､王小英为参保人员发生的应由医保基金支付的医疗费用,医保经办机构不予结算,由医疗机构自行承担;3.2021年度考核得分零分,质量保证金不予支付;4.约谈医疗机构相关负责人员;5.对相关参保群众进行批评教育;6.将涉嫌欺诈骗保行为移送汇川区综合行政执法局调查处理;7.将涉嫌违反执业医师法､处方管理办法等其他方面违法违规行为移交汇川区卫生健康局､市场监管局调查处理;8.按规定解除医保服务协议｡

二､桐梓县虎峰社区卫生服务站违法违规使用医保基金案

2021年11月,根据数据分析比对,桐梓县虎峰社区卫生服务站存在年终突击刷卡违法违规使用城乡居民门诊统筹基金可疑行为｡市医保局立即组织检查组对该社区卫生服务站开展重点抽查,查实存在“假病人､假病情､假票据”､进销存不符等欺诈骗保行为,涉嫌违规金额995476.16元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市基本医疗保险(生育保险)定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:1.暂停医保费用结算;2.暂停医保刷卡业务1年;3.对相关参保群众进行批评教育;4.将涉嫌欺诈骗保行为移送桐梓县综合行政执法局调查处理,现桐梓县综合行政执法局已将线索移送桐梓县公安分局调查处理;5.将涉嫌违反执业医师法､处方管理办法等违法违规行为移交桐梓县卫生健康局､桐梓县市场监督管理局调查处理｡

三､桐梓县海校社区卫生服务站违法违规使用医保基金案

2021年11月,根据数据分析比对,桐梓县海校社区卫生服务站存在年终突击刷卡违法违规使用城乡居民门诊统筹基金可疑行为｡市医保局立即组织检查组对该社区卫生服务站开展重点抽查,查实存在“假病人､假病情､假票据”､进销存不符等欺诈骗保行为,涉嫌违规金额471946.20元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市基本医疗保险(生育保险)定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:1.暂停医保费用结算;2.暂停医保刷卡业务1年;3.对相关参保群众进行批评教育｡4.将涉嫌欺诈骗保行为移送桐梓县综合行政执法局调查处理,现桐梓县综合行政执法局已将线索移送桐梓县公安分局调查处理｡5.将涉嫌违反执业医师法､处方管理办法等违法违规行为移交桐梓县卫生健康局､桐梓县市场监督管理局调查处理｡

四､桐梓县太白社区卫生服务站违法违规使用医保基金案例

2021年11月,根据大数据分析,桐梓县太白社区卫生服务站存在年终突击刷卡违法违规使用城乡居民门诊统筹基金可疑行为｡市医保局立即组织检查组对该社区卫生服务站开展重点抽查,查实存在“假病人､假病情､假票据”､进销存不符等欺诈骗保行为,涉嫌违规金额347639.41元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《遵义市基本医疗保险(生育保险)定点医疗机构医疗服务协议》等有关规定,作出如下处理:1.暂停医保费用结算;2.暂停医保刷卡业务1年;3.对相关参保群众进行批评教育｡4.将涉嫌欺诈骗保行为移送桐梓县综合行政执法局调查处理,现桐梓县综合行政执法局已将线索移送桐梓县公安分局调查处理｡5.将涉嫌违反执业医师法､处方管理办法等违法违规行为移交桐梓县卫生健康局､桐梓县市场监督管理局调查处理｡

五､遵义医科大学第二附属医院违规使用医保基金案

2022年1月,市医保局根据举报投诉线索,调查核实遵义医科大学第二附属医院神经内科存在全自费项目未经患者本人或家属签字确认､不合理诊疗､多收费等医保违规行为,作出如下处理:1.责令医院退还患者全自费未签字费用合计3959.2元;2.追回违规使用医保基金费用合计1162.69元(含本金258.63元和违约金904.06元);3.根据《医疗保障定点医疗机构服务协议》,扣该院年度考核得分3分;4.根据《遵义市基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法实施细则》,扣除相关医师医保医生积分2分;5.责令医院高度重视,对涉及科室和相关医师作出严肃处理,并针对违规问题,举一反三,建章立制､强化整改｡

六､遵义医科大学附属医院违规使用医保基金案例

2022年3月,市医保局根据举报投诉线索,调查核实遵义医科大学附属医院消化内科存在全自费项目未经患者本人或家属签字确认､重复收费等医保违规行为｡作出如下处理:1.责令医院退还患者全自费未签字费用合计3212.74元､追回违规使用医保基金费用合计7414.11元(含本金1582.21元和违约金5831.9元);2.根据《遵义市基本医疗保险定点协议医疗机构医师医疗服务管理办法实施细则》,扣除相关医师2022年度医保医生积分1分;3.责令医院高度重视,对涉及科室和相关医师作出严肃处理,并针对违规问题,举一反三,建章立制､强化整改｡

七､仁怀市宜心大药房有限公司不合理使用医保基金案

2021年11月,在医保基金检查中,发现仁怀市宜心大药房有限公司存在进销存不符等违规行为,根据《遵义市基本医疗保险定点药店服务协议》有关规定,已作出如下处理:1.追回医保基金本金844.5元;2.责令该院规范药品进销存管理｡

八､湄潭茶海大药房不合理使用医保基金案

2021年11月,在医保基金检查中,发现湄潭茶海大药房存在未将所售药品名称､数量､单价如实上账的违规行为,涉及金额2951元｡根据《遵义市基本医疗保险定点药店服务协议》有关规定,已作出如下处理:1.追回医保基金本金2951元;2.责令该院规范药品进销存管理,所售药品如实上账,明码标价｡

九､习水县参保人员违规报销医保基金案

2022年1月,习水县医疗保障局根据群众举报线索,调查核实参保人员刘某齐存在填写虚假《习水县新农合外伤(中毒)补偿调查表》相关信息,隐瞒具有第三方责任的外伤事实,违规报销在习水县中医医院､习水县人民医院住院治疗期间费用29335.33元｡作出如下处理:1.于2022年4月18日追回刘某齐违规报销的医保基金29335.33元;2.习水县医保局将案件移送习水县公安局调查处理｡

十､习水县参保人员违规报销医保基金案

2021年12月,习水县参保人员袁某与其妻子肖某芬发生吵架打斗时,误伤陈某财导致其住院治疗,陈某财将应由第三方责任负担的医疗费用1758.46违规申请医保报销1497.69元｡作出如下处理:1.于2022年1月14日追回陈某财违规报销1497.69元,2.对相关人员开展批评教育｡

十一､凤冈县参保人员违规报销医保基金案

2022年3月,凤冈县医疗保障局接举报投诉参保人佘某鑫骗取医保基金线索｡经查实,城乡居民参保人佘某鑫于2021年10月酒后斗殴,右脚内踝被打骨折入院,佘某鑫及妻子隐瞒受伤事实,当日在医院“遵义市城乡居民基本医疗保险意外伤害住院病人申明”上注明为“佘某鑫于2021年10月21日因走路不小心摔伤致右脚关节骨折,无第三方责任人负责”,将应由第三方负责的医疗费用骗取医保基金报销19148.37元｡作出如下处理:1.追回佘某鑫违规报销医保基金19148.37元;2.将案件移送凤冈县公安局调查处理｡

各级医保经办服务机构､定点医药机构､大病保险承办机构和参保人员要以案为鉴,认真学习医保政策和法律法规,规范诊疗和就医行为,合理使用医保基金｡各级医保部门要认真履行职责,强化医保基金监管,保持打击欺诈骗保高压态势,坚决维护医保基金安全,全力守好人民群众“救命钱”｡