楚雄州印发职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则

楚雄州医疗保障局2022-06-24 22:59发表于云南

深化医疗保障制度改革,健全完善保障机制,是党和政府高度重视的民生大事,是促进人民身体健康的基础条件和重要保障｡2021年4月,国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》,明确建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制,同年底,省政府办公厅印发实施了《云南省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(暂行)》(云政办规〔2021〕1号)(以下简称《实施办法》),对加快我省医疗保障重点领域和关键环节改革,进一步健全互助共济､责任共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,完善职工医保参保人员门诊保障机制,切实减轻医疗费用负担等方面,提出了具体措施,明确了“将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改革职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制”的改革任务｡

省《实施办法》印发后,按照州委､州政府领导批示要求,坚持目标导向､问题导向､结果导向,认真分析楚雄州职工医保门诊共济保障机制存在的不足和短板,制定《楚雄州职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则(暂行)》(以下简称《实施细则》)｡政策主要有三个方面特点:

一是全面落实国家改革任务,并根据国家和省州支持健康产业发展相关政策要求,结合楚雄州实际,在统一门诊保障政策､支持基层医疗卫生机构能力提升､促进商业健康保险发展等方面,提出了更加具体的措施｡

二是在不增加单位与职工缴费金额的情况下,通过调整职工个人账户计入方式,腾出一定资金用于新建全州统一的普通门诊保障机制,同时,将个人账户保障范围进一步延伸到父母､配偶､子女,并可用于购买职工大额医疗费用补助､长期护理保险和商业健康保险等,增强个人账户共济功能,提升保障效益｡

三是用足国家政策空间,落实新时代老龄工作,保持退休人员个人账户划入标准稳定,并按国家要求逐步调整到位,同时继续落实门诊慢性病､特殊病及企业补充医疗保险等现行门诊保障措施,保持待遇稳定,实现政策有效衔接｡

《实施细则》的出台,有利于健全完善多层次医疗保障制度体系,促进医疗资源合理分布,也将有效提升参保人普通门诊保障水平,提高个人账户使用效益,并促进医疗资源合理分布,推动形成小病､常见病在基层医疗机构诊疗的合理就医格局,提升广大参保群众获得感｡

《实施细则》主要内容:

(一)明确了保障对象

将在楚雄州参加职工医保的在职职工､退休人员和灵活就业人员､新就业形态劳动者等,全部纳入保障范围,实现全覆盖｡

(二)新增了普通门诊保障

对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医,产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销,其中:社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线(即门槛费)是30元,报销比例60%;县医院等二级定点医疗机构的起付线是60元,报销比例55%;州医院等三级定点医疗机构的起付线是90元,报销比例50%｡如果是退休人员,报销比例还可以再提高5个百分点,分别达到65%､60%和55%｡普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元,与住院年度最高支付限额分别计算｡超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”,按照职工医保住院统筹基金支付比例报销,与住院年度最高支付限额合并计算,保障水平还将更高｡通过差异化的报销政策,既引导参保人员常见病多发病在县市解决､头疼脑热等小病在社区解决,又对门诊费用较高的老年人等群体,提供了更加有力的保障｡

(三)规范门诊慢特病保障和国家医保谈判药品门诊保障

在保持原有政策总体稳定的基础上,按照省《实施办法》的要求,对门诊慢性病､门诊特殊病､国家医保谈判药品门诊保障的政策作了相应调整和规范｡

(四)保持现行门诊保障政策连续稳定

改革实施后,现行的门诊急诊抢救､日间手术等保障政策仍然延续,待遇水平不降低,有效保障参保人员门诊医疗服务需求｡

(五)提升个人账户使用效益

按照国家和省改革部署,细化个人账户管理使用措施｡一是分类优化个人账户计入办法｡在继续保留职工医保个人账户的基础上,根据楚雄州实际,针对在职和退休人员,分类调整｡对在职职工个人缴纳的职工医保费,继续全部划入个人账户,以往单位缴纳职工医保费中,计入个人账户的部分调整用于门诊共济保障,主要保障参保人员普通门诊｡对患病率较高､个人账户结余少的退休人员,其个人账户继续由统筹基金按定额划入,并在一定时期内保持稳定,今后将根据社会经济发展和国家改革部署,逐步调整｡二是扩大个人账户使用渠道｡将参保人员本人及其配偶､父母､子女在定点医疗机构就医产生的医疗费用,在定点零售药店购买药品､医疗器械､医用耗材产生的费用,以及参加城乡居民基本医疗保险､职工大额医疗费用补助､长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费,纳入个人账户支付范围,提高个人账户使用效益,促进长期护理保险和商业健康保险产业发展｡三是细化个人账户转移接续措施｡明确个人账户余额可以结转使用和继承｡在职工医保关系转移时,因转入地无个人账户等特殊原因,个人账户余额无法转移接续的,可申请一次性清退｡

此外,《实施细则》还安排了一些专项措施,比如将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入保障范围,逐步建立药品“双通道”保障机制,推进异地就医门诊费用直接结算等,进一步提高医保公共服务水平,充分释放改革红利｡