南京中医DRG的分组逻辑与改革成效

原创欢迎关注→中国卫生杂志2022-07-08 18:32发表于北京

中医药是中华民族的瑰宝,为了促进南京市中医药传承创新发展,探索建立符合中医药服务特点的医保支付方式,南京市医疗保障局结合开展DRG(疾病诊断相关分组)支付方式改革,创新实施中医分组付费,科学扶持中医优势学科发展,医疗保障基金分配工具更加多元､精准和高效｡

基础条件

南京中医药资源禀赋雄厚｡南京历来是中医药服务大市,尤其是“十三五”期间,中医药资源配置不断优化,服务体系日益完善,服务能力不断増强｡全市拥有中医类医疗机构416家,占全市医疗机构总数12.1%｡2020年,全市中医总诊疗人次1106.4万,占全市医院总诊疗人次的14.1%｡全市二级以上中医医院(含中西医结合医院)14家,其中三甲中医院5家,江苏省中医院､南京市中医院等更是享誉国内外｡

中医疾病诊疗日趋标准规范｡随着中医药事业的不断发展,中医临床诊疗指南､中医基本证型日益趋向成熟和定型,江苏省中医药管理局印发《江苏省中医优势病种诊疗方案》,中医疾病诊疗更加规范化和标准化,为DRG相关疾病的分类提供了必要的前提和基础,可以制定出适宜中医临床诊疗模式的疾病分类标准｡

创新实践中医单病种付费｡2021年,南京以中医优势明显､治疗路径清晰､治疗效果确实､费用明确稳定为基本原则,遴选手法复位“8”字绷带固定治疗锁骨骨折等8个闭合性骨折中医特色治疗病种实行中医单病种结算,定额结算标准在历史费用水平基础上增幅达59%~74%不等,基本实现了医院有结余､医保少支出､患者得实惠的预期目标,为进一步创新实施DRG中医分组积累了宝贵的经验｡

必要性

西医分组方案难以体现中医特色｡DRG支付方式发端于国外,其分组逻辑主要遵循西医的逻辑框架,很难反映中医疾病证型,也不能体现中医施治下的操作及治疗过程｡对于同样的疾病,综合性医院倾向于选择手术治疗,而中医医院常以发挥传统特色医学为主,更多鼓励针灸､推拿､小针刀､拔罐等,但在DRG分组时因是否使用手术治疗而进入不同的DRG病组,点数计算以及费用结算水平差异较大,中医特色和价值难以体现｡

西医分组付费有悖中西医并重原则｡中医院的多数病种治疗以中西医结合为主,在西医治疗基础上,加上中医药治疗,以取得更好的疗效,减少药物副作用,提高患者舒适度等｡中西医结合治疗的成本可能要高于单纯西医治疗,特别是像中医肛肠病学这种以手术治疗为主的学科｡因此,西医DRG分组及成本计算的规则将会压缩其中的中医治疗成本,不利于中医药的传承创新发展｡

西医诊断编码无法匹配中医诊疗模式｡DRG是以疾病性质为主的医疗费用结算方式,最终结算的依据是病案首页信息,这种体系使用均为西医病案首页,而传统中医技术和中医治疗在DRG分组中无法体现,与中医特有的望､闻､问､切诊疗模式,以及对疾病的证型分类､辨证施治等均无法有效匹配｡

新增51个特色DRG中医病组

南京市按照国家医保局DRG技术规范要求,率先采用CHS-DRG分组方案1.1版本,于2022年1月1日正式实施DRG点数法付费,覆盖全市所有二级以上定点医疗机构(精神病医院暂除外)｡其中,针对西医DRG付费模式主要采用西医病种和编码体系,创新构建中医分组逻辑,新增51个特色DRG中医病组,在国内率先确立了融合中､西医特色的NJ-DRG967分组器｡

中医分组的原则和思路｡为充分发挥医疗保障制度支持中医药发展的作用,《南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费暂行办法》明确要求建立科学合理的DRG分组和付费机制,对部分中医优势病种试行中医分组,为精准支持中医优势病种发展奠定制度基础｡具体分组思路是:借鉴西医DRG分组原理和思路,坚持以临床经验和统计校验相结合,在遵循临床诊疗分类和操作技术等的基础上,对疾病诊断､手术､操作等遵循“临床特征相似,资源消耗相近”的原则,通过统计学分析进行验算,实现从MDC(主要疾病分类)到ADRG(核心疾病诊断相关组),直至DRG组的逐类细化｡

中医优势病种的遴选方向｡按照中医优势明显､病种费用稳定､病例集中度和社会认可度较高的基本原则,鉴于南京市中医院肛肠科是国家区域诊疗中心､中医肛肠病学是国家级临床重点专科､国家级中医重点专科,南京市中西医结合医院瘰疬病(淋巴结核)位列国家中医药管理局重点专科协作组主攻病种,并入选江苏省中医优势病种等,首批遴选了肛裂､肛瘘､痔病和瘰疬四个南京特色中医优势病种,作为中医分组试行病种｡

中医分组的具体路径｡以近3年参改医疗机构历史病案首页数据为基础,充分汲取医疗机构合理的意见建议,研究制定《南京市医疗保障疾病诊断相关分组(NJ-DRG)细分组目录》｡其中,汲取南京市中医院肛肠科近年来的中医疾病分类科研成果和思路,在国新健康项目组的技术支持和积极配合下,经过多轮专题研讨和联合攻关,结合中医症候､证型等特点,针对特色中医优势病种,成功创立51个DRG中医病组｡其分组路径为(见图1):第一步:根据病案首页主要诊断进入到主要诊断大类(即不同的MDC)中,疾病诊断主要依据中医TCD编码(中医病证分类与代码)进行,同时根据中医特色,在明确诊断的同时进一步确定中医症候,并赋予相应的中医症候编码｡第二步:按照是否进行手术操作进行ADRG分组,分为外科手术组和内科/非手术组｡例如,中医肛肠学科属于中医外科的分支,因此病案首页的主要诊断和手术操作是分入ADRG组的关键依据,也就是说凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术､操作组,其他的按主要诊断分入相关内科病组｡第三步:结合影响临床过程的其他因素,分入不同的DRG细分组｡例如有无并发症与合并症及其严重程度等,特别是考虑部分中医病种的轻重与证型密切相关,影响临床诊治过程,可按证型不同进入不同的DRG细分组｡

图1 DRG中医分组路径

中医病组的付费政策｡1､沿用点数法进行基金分配｡中医病组仍然沿用西医病组的点数法付费和工分制原理,通过建立不同DRG病组医疗费用之间的相对权重和比价关系,换算出每个DRG病组的基准点数,并以病组结算点数来参与区域内医保基金分配,在合理区别中､西医病组的同时,初步实现了中､西医病组的可比较､可参照,为精准扶持中医药发展提供了新的抓手｡2､就高确定中医病组基准点数｡根据各中医病组次均费用水平与全市DRG全部病组次均费用水平的相对值,按年度加权测算确定各中医病组的基准点数｡对于列入中医分组方案的中医优势病组,其基准点数低于相应西医病组的,按相应西医病组基准点数调整执行｡3､合理设置多维结算调整系数｡为体现各级医疗机构之间的成本差异,规范医疗机构行为,鼓励重点专科发展和临床创新,在付费政策中设置了级别系数､专科系数､学术系数､高新技术运用系数以及价值医疗系数等调整系数,中医病组与西医病组同等享受｡其中,对于中医国医大师所在科室,按中国科学院(中国工程院)院士同等对待,在计算其重点病组结算点数时赋予最高1.05的学术系数｡

精准倾斜金额达560.54万元

中医病组实际付费情况｡2022年1~5月,先后有11家中医医疗机构实施中医分组,共计发生中医优势病种住院病例3671条,入组26个中医病组,结算点数28.07万点,基金结余173.72万元｡总体看,南京市DRG中医分组付费运行呈现出“四提升一显现”的特点:一是机构参与度稳步提升｡填报中医TCD编码的中医医疗机构数量,从1月的4家逐步上升至9~10家,达参改中医医疗机构的71.43%｡二是入组病例数稳步提升｡月度入中医病组的病例数从650条,逐步增长至838条,增幅达28.92%｡三是结算点数稳步提升｡月度结算点数从4.8万点,增长至6.57万点,增幅36.88%｡四是基金结余稳步提升｡月度结余从5万元增长至92.26万元,增幅达1745.2%｡五是精准扶持效果初步显现｡若按入组病例对应的西医病组结算,则结算点数将下降15.85%,降至23.62万点,医保基金将超支386.82万元｡据此计算,医保基金已实现精准倾斜金额达560.54万元｡月度环比情况见图2｡

图2 中医病组1-5月月度环比情况

中医分组付费存在的不足｡1､中医分组覆盖面较窄｡考虑到试行中医分组的创新性和引领性,目前我市中医分组暂时只覆盖二级以上参改中医类医疗机构,综合医院的中医科暂未纳入改革范围,机构､病种以及病例覆盖面均还未能满足医疗机构需求｡2､中医分组付费有待完善｡中医分组付费仍然没有体现对于联合手术､多次手术的合理导向｡例如混合痔手术+肠镜下结直肠息肉治疗,在临床上均为择期手术疾病,临床医生多选择一次住院解决2个问题,减轻了患者痛苦和费用负担,但同时也导致单次医疗费用偏高,病例结算时出现超支的情况较多｡

自今年1月1日起,南京市98家符合条件的二级以上医疗机构正式实施DRG实际付费改革｡1~5月,累计医保基金支付率达106.38%,全市DRG付费整体运行平稳有序｡一是控费成效初步显现｡全市参改医疗机构共出院39.18万人次,发生住院费用55.92亿元,同比下降13.39%;统筹(大病救助)基金34.81亿元,同比下降15.46%;平均住院日7.12,同比下降12.16%｡二是患者负担明显下降｡参保患者次均费用1.43万元,同比下降9.73%｡按基本医保实际报销比例70%左右估算,参保患者次均费用负担同比下降461.43元｡三是基础病组趋向基层｡全市共发生基础病组病例56658人次,其中三甲医疗机构占比55.56%,同比下降2.03%｡四是病案管理显著提质｡医疗机构病案匹配率达99.89%,总体入组率达99.91%｡五是“医保高铁”架起连心桥｡在“医保高铁”手机云平台开辟DRG专区模块,从不同视角､层次和维度,全方位动态展示DRG付费120余项核心管理指标,为推动实现医保与医疗共建､共治､共享提供了平台和抓手｡中医病组医保､医院､医生三维动态展示如图3所示｡

图3 中医病组医保､医院､医生三维动态展示

逐步扩大中医分组病种范围

南京市在DRG支付方式改革推进过程中,积极探索中医分组和付费机制,充分体现中医技术劳务价值,能够精准支持中医药发挥自身优势,在提高医保基金使用效率的同时,降低参保人的看病负担和就医获得感,推动实现医､保､患三方共赢目标,得到了参改中医类医疗机构的欢迎和好评｡下一步,将在科学总结评估中医分组效能的基础上,继续优化扩展DRG中医病组,不断完善配套付费政策机制,进一步将促进中医药传承创新发展落到实处｡

优化DRG中医分组并扩大适用范围｡一是阶段性评估中医分组效能｡以肛肠专科优势病种中医分组和成本数据产出为依据,全面审视中医病组DRG付费标准与实际费用水平的比例关系,建立符合具体业务需求的中医特色DRG分组体系,优化中医分组规则与方案并调整适用｡二是逐步扩大中医分组病种范围｡结合参改医疗机构需求,研究推动将常见病肛周脓肿､颈椎病､腰椎间盘突出症等中医优势病种纳入中医分组范围｡三是推动精细化运营管理｡将更多中医病组纳入医疗机构运营管理体系,包括DRG与绩效､人员､预算､医保结算等方面结合进行综合运营管理,发挥中医诊疗的优势,提高中医诊疗的占比及地位,更好地推动中医药事业的发展｡

提高中医编码填报质量｡TCD编码是中医分组的重要依据,当前,随着DRG中医分组的推广与应用,中医医院TCD编码的填写进一步得到了规范,中医编码填报质量有了显著提高｡下一步,将继续加强中医医院的病案质量控制,做好《中医病证分类与代码》医保版与TCD版本编码的对应,做好DRG基础分组信息和中医病证分类与代码信息的有效互联互通｡

完善基金监管考核配套措施｡随着中医优势病种纳入DRG改革范围,有必要充分利用医保智能监控､现场检查等手段加强对定点中医医疗机构､中药零售药店的基金监管,防范医药机构虚假就医､住院､购药､虚开诊疗项目等骗取医保基金行为,确保中医药机构合理使用医保基金,规范中医药诊疗服务行为｡有必要升级现有智能监控功能,例如药品配伍禁忌审核规则将需要针对中成药进行规则升级,覆盖中成药的配伍禁忌审核,以及增加对中医药医师资格审查等｡

引导中医药服务资源优化配置｡DRG中医分组应用与医院管理紧密结合,在临床路径､病案质控､成本管理､绩效评价等方面深度融合,体现DRG+中医管理的赋能价值｡尤其是要通过DRG中医分组付费运行,从事前､事中､事后三个阶段实现医院精细化管理,为医院决策提供更加科学精准的依据:事前强化成本预算,通过DRG成本预算,明确成本管理目标,借助预算管控力度,强化成本控制力度;事中强调过程管控,以临床路径为导向进行流程优化,缩短平均住院日,控制药品､耗材的不合理使用;事后强调DRG绩效考核,将成本管控指标纳入绩效考核,借助绩效形成管理抓手｡

文:南京市医疗保障局局长､党组书记､一级巡视员刁仁昌,南京市医疗保障局医药服务管理处处长薛虹,南京市医疗保障局医药服务管理处主任科员吴尚勇