省医保局领导来厦调研厦门DIP医保支付方式改革

发布时间：2020-10-26

10月19日，省医保局党组成员、副局长梁步腾一行来厦调研我市区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革实施情况。

在为期3天的调研中，梁步腾副局长一行听取了我局开展DIP医保支付方式改革的情况报告，并与我市6家医疗机构代表座谈交流。

近年来，受医疗机构医疗费用增长、新增医疗机构迅速扩张、社会老龄化程度加剧等多种因素的叠加影响，医保基金保基本、可持续面临挑战。

为有效解决医保基金增长的有限性与参保人员医疗需求增长、医疗机构收入驱动无限性之间的矛盾，防范地区医保基金风险，推进医疗服务供给侧改革，厦门市医保部门于2017年起开始实施区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）医保支付方式改革。

通过建立基于DIP分值付费框架，形成由总额预算、能力分值、病种分值、结算规则组成的支付体系，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，精准确定年度支出预算总额。一方面，在门诊全国首创“医疗服务能力分值法”总额指标编制办法，通过分值量化执业医师工作量和机构调节系数，实现“以供定量”；以年度门诊医保基金支出预算总额及全市机构服务能力总和测算全市医保服务能力分值单价，匹配机构医保服务收益，实现“按量计付”；另一方面，在住院全面开展总额预算下的按病种分值付费改革，通过按病种分值量化定点医疗机构医疗费用实现“以病分类”；以年度住院医保基金支出预算总额及各定点医疗机构住院总分值为基础，确定分值单价后分配结算医疗费用，实现“按量计付”。

通过三年的持续探索实践，DIP医保支付方式改革成效明显。一是通过放开医院医保定额“蛋糕”,解决了原来人为切分不合理的窘境，促使医保“蛋糕”预算分配相对公平；二是通过引入内部人控制机制，利用医院之间存在“竞争与合作关系”，加强机构间良性竞争，解决了医疗机构控费内生动力不足问题，大大提升医保资金使用效率；三是通过“点数法”客观核算机构分配点值，年初总额预算、年中机构以服务赚点数、年底医保部门核算总额，解决了医疗机构因总控指标不足推诿病人问题；四是通过配套设置基于疾病危重程度的病例组合指数（CMI指数）的绩效考核机制及高费用病例审核机制，解决了急危新重病人救治问题；五是通过建立长住院病种床日分值付费机制，有效解决长住院患者“被出院”问题。

截至今年6月底，全市定点医药机构医疗费用增幅实现“四连降”，由19%逐年下降至0.04%。其中，一级及以下机构门诊费用首次出现负增长，从改革前的42%锐减至-3.77%，住院费用同比增幅下降近10个百分点，人均住院费用较改革前减少859元，参保职工、城乡居民就医自费的比例分别下降3.12%和4.02%。

梁副局长对厦门DIP改革取得的成效给予高度肯定。他指出，基于高效的组织领导、优秀的业务团队与强力的大数据技术支撑，厦门推行DIP改革三年来改革成果十分显著，不仅有效控制了医保基金的不合理增长，也在一定程度上倒逼医疗机构强化内部管理和规范医疗行为，同时构建起医保部门与医疗机构间的良性协商机制，为下一步开展全国性试点打下坚实的基础。

他要求，厦门医保要进一步完善DIP分值付费的制度体系，做好与其它支付方式的衔接，增强医疗服务按劳分配、按绩效分配的有机结合，科学引导促进分级诊疗，提高基金使用效率，推动改革不断向纵深发展，更好地保障人民群众的就医需求，力争形成体系完整、制度完备、可借鉴、可复制、可推广的厦门经验。

调研组一行还调研考察了厦门医保医疗救助、信息化建设与台胞医保服务站运行情况，并参观了厦门医保反欺诈宣传教育展厅。

省医保局相关业务处室负责人、省医保研究院专家参加了调研座谈。