居民医保待遇保障政策解读(一)

濮阳市医保局2022-07-22 17:13发表于河南

（一）筹资政策。每年年中，我市原则上按照国家、省确定的最低筹资标准确定为我市的筹资标准。2022年继续提高城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）筹资标准。各级财政继续加大对居民医保参保缴费补助力度，人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于610元，同步提高个人缴费标准30元，达到每人每年350元。

根据全省统一要求，城乡居民大病保险所需资金从居民医保筹资标准中按规定划拨，参保居民不再另行缴纳。

（二）住院待遇标准。

1.城乡居民基本医保差异化支付政策

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城乡居民医保统筹基金年度最高支付限额为15万元。

2.参保居民年度内在县级及其以上医院、第二次及多次住院，14周岁及其以下住院，起付标准减半。年满80周岁老人政策范围内住院医疗费用，支付比例提高5%。

3.参保居民在市级及其以下中医医院住院，起付标准降低100元。使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

（三）门诊慢特病待遇。

1.重特大疾病门诊病种、门诊特定药品待遇。按照省、市规定的待遇保障标准执行。因具体待遇标准等政策变化较快，详情需咨询参保地医保经办机构或符合认定条件的定点医疗机构。

2.全市门诊慢性病待遇。全市统一门诊慢性病病种数量为37种，各病种实行限额管理，政策范围内医疗费用由统筹基金支付，不设起付线，支付比例70%（其中精神类疾病80%）。由居民医保统筹基金支付的门诊慢性病费用，与居民医保统筹基金住院最高年度支付限额合并计算。超基本医保支付限额以上部分，基本医保统筹基金不予支付。

门诊慢性病按特殊病种、普通病种分类管理。特殊病种（11个）：异体器官移植；心脏瓣膜置换、搭桥、体内支架放置术后（支架/搭桥/球囊）；恶性肿瘤；结核病；Ⅱ型糖尿病（限胰岛素治疗）；精神分裂症；分裂情感性障碍；持久的妄想性障碍（偏执性精神病）；双相（情感）障碍；癫痫所致精神障碍；精神发育迟滞伴发精神障碍等病种。普通病种（26个）：慢性肾功能衰竭（非透析）；骨髓增生异常综合征；系统性红斑狼疮；肾病综合征；重症肌无力；痛风；肺间质纤维化；干燥综合征；结缔组织病；强直性脊柱炎；糖尿病并发症；类风湿性关节炎；抑郁症（中、重度）；肝硬化失代偿期；小儿脑性瘫痪；前列腺增生（中、重度）；高血压并发症；帕金森；慢性心力衰竭；溃疡性结肠炎；慢性阻塞性肺疾病；急性脑血管疾病后遗症；慢性肺源性心脏病；冠心病（非隐匿型）；股骨头坏死；癫痫等病种。

参保人员可以同时享受两个门诊慢性病病种待遇。对同一脏器认定有两个病种的，按照限额标准最高的病种核定限额标准；对不同脏器认定有两个病种的，按照叠加核定的限额标准执行。叠加核定办法：一个最高限额标准的病种按100%核定，一个次高限额标准的病种按50%核定。参保患者认定有门诊重特大疾病（含门诊特药）医保待遇，也认定有不同脏器的门诊慢性病待遇的，门诊重特大疾病（含门诊特药）按规定标准执行，门诊慢性病按照限额标准的50%核定。

（四）门诊待遇。

1.普通门诊：全面开展居民医保门诊统筹，不设起付线，在乡、村定点医疗机构支付比例60%，年度封顶线400元。

2.“两病”门诊用药：居民在参保地定点医疗机构就医发生的政策范围内“两病”门诊药品费用，不设起付线，支付比例为60％，月支付限额20元（年度支付限额240元）。

（五）生育待遇。参加居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行定额支付，标准为：自然分娩1000元，剖宫产2000元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

供稿：职工和居民待遇保障科