烟台市扎实推进DRG医保支付改革促进“医､保､患”共赢

山东省医疗保障局2022-07-22 14:25发表于山东

深化支付方式改革是保障群众获得优质医药服务、提高医保基金使用效率、深化医药卫生体制改革的关键环节。自开展DRG（按疾病诊断相关分组付费）付费改革省级试点以来，烟台市医保局用心用力推进DRG改革走深走实，基金提效、患者减负、医院转型发展取得明显成效。2021年试点医院CMI（体现医疗难度）指数同比增长10.9%，次均住院药品、耗材费用同比下降20.3%、9.3%，次均住院费用同比下降8.1%达1136元；职工、居民次均住院个人负担在三级医院同比分别下降255元、647元，在二级医院分别同比下降408元、428元。烟台市在全省DRG付费模拟运行评估中名列第一，2次在全省作典型发言并被国家医保局推广。

一、找准“路子”，拓展改革空间

按照“规范管理、模拟运行、实际付费”思路，积极推进医疗机构、付费病种、医保基金覆盖面不断扩大，推动DRG支付方式改革从局部向全面、从部分到全体纵深发展。

一是医疗机构覆盖面持续扩大。2020年在8家三级医院启动模拟付费，2021年率先全省启动8家医院DRG实际付费，2022年实际付费医院达到35家，2022年底将实现符合条件的二级以上医疗机构DRG付费全面覆盖。

二是付费病种覆盖面持续扩大。在试点基础上，付费范围从稳定组逐步扩展至全病组，2022年DRG付费病种覆盖率达到100%，适宜病例入组率达到99.9%以上，提前完成付费病种全面覆盖任务。

三是医保基金覆盖面持续扩大。不断提高职工基本医疗保险基金DRG付费支出比例，2022年将实现DRG付费住院医保基金支出达到70%，基金支出规模位居全省前列。医保基金使用效率大幅提高，为医疗、医保、患者三方共赢探索了“烟台路径”。

二、打牢“底子”，强化改革支撑

牢牢抓住信息系统、技术规范及专业能力等三项建设任务，夯实基础，确保DRG支付方式改革行稳致远。

一是强化信息系统支撑。建设DRG付费审核结算信息系统，智能采集结算清单、出入院记录、手术记录、医嘱等信息数据，开展智能审核、定期评估评价等DRG付费管理，实现DRG付费全流程线上审核。

二是强化标准规范支撑。持续完善技术标准和经办流程规范，指导督促各医疗机构落地。强化协议管理，在协议中明确DRG付费要求，建立对医疗机构综合考评制度，落实激励约束结果。

三是强化人才队伍支撑。组织“DRG付费论坛”“医保DRG业务能力提升行动”等培训活动19场次，邀请知名专家授课和现场指导，5000人次参与。建立医保部门和定点医院“一对一”指导机制，医保工作人员走进医院帮助查找问题、推进改革。建立400人的专家团队，每季度对医疗机构进行病案评审，及时追踪评估成效。

三、开好“方子”，做优改革内涵

牢牢抓住机制建设核心，重点建立完善核心要素管理、科学规范引导机制及多方共享共治等常态长效机制，提升改革精细化、科学化水平。

一是建立核心要素管理与调整机制。建立健全DRG目录、权重、分值等核心要素的动态维护调整机制，加强效能评价，客观反映临床诊疗实际，充分体现医疗技术含量和医务人员劳务价值，更加体现公平公正。

二是建立科学规范结算机制。坚持“合理结余留用、合理超支分担”的结算原则，对DRG付费实行区域性总控，防止出现医疗机构挑选病人、推诿救治、不良竞争等行为。对14个病组实行三级、二级医院同一费率，促进分级诊疗。对付费标准2倍以上的高费用病例实行逐月申报结算制度，保障医疗机构合理发展新技术和DRG组内疑难危重病人权益。

三是建立多方参与共享共治机制。在实际付费与模拟付费医疗机构之间建立“互助机制”，发挥骨干医疗机构“传帮带”作用。建立协商对话机制，及时与医院就审核结果、权重、结算方案等沟通协商，促进医疗与医保“共建、共治、共享”。

四、用好“尺子”，抓好改革监管

在运行过程中，坚持强化数据质控、审核管理和监管执法，提升DRG支付方式规范化、制度化水平。

一是加强数据质控。指导医疗机构做细医保结算清单贯标落地工作，强化对医疗机构上传数据的质控管理，做实信息及时性、完整性、规范性审查，将审查结果纳入医疗机构绩效评价，适度与医保拨付等挂钩，促进医疗机构数据质量提升。

二是加强审核管理。充分利用大数据分析等技术手段，结合日常审核发现的多发或重大违规线索，对普通入组病例按一定比例开展专项抽查审核。重点查处高套分值、诊断与操作不符等违规行为，保证病例信息的真实准确性和医疗服务的充分合理性。抽查审核结果与年度清算合理挂钩。

三是加强监管执法。探索与DRG付费相适应的监管执法模式，构建包含审核、稽查和考核评价多层次的监管体系。完善“事前、事中、事后”全流程监管体系，建设DRG智能审核系统，智能筛查疑点问题病例。利用第三方进行人工审核，重点审核高编诊断、诊疗不足、分解住院等情况。定期开展电话回访，聚焦分解住院、转嫁费用、推诿病患等问题进行回访，接受群众监督。2021年以来，对DRG违规问题拒付医保基金251万元。

来源：烟台市医保局