关于开展安宁疗护按床日收付费试点工作的通知

各县(区)医保局､卫生健康委,各医保经办机构,各安宁疗护试点医疗机构:

为进一步做好安宁疗护试点工作,满足参保人员多样化､多层次的医疗服务需求,提高疾病终末期或老年患者在临终前生存质量,减轻参保人员负担,根据国家卫生健康委办公厅《关于开展第二批安宁疗护试点工作的通知》(国卫办老龄函〔2019〕483号)､安徽省人民政府办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)和蚌埠市卫健委《关于印发<蚌埠市开展国家级安宁疗护试点工作方案>的通知》(老龄办〔2019〕2号)等精神,结合我市实际,现将全面做好我市安宁疗护试点工作有关事项通知如下:

—､试点范围

(一)保障范围｡全市参加蚌埠市城镇职工医疗保险､城乡居民医疗保险,符合《蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)》,需要长期住院治疗且日均费用较稳定的参保患者(以下简称参保患者)｡

(二)试点机构｡暂选定蚌埠市第三人民医院､市中医院､经开区湖滨社区卫生服务中心和固镇中西医结合医院等四家医疗机构,分别设置床位10张､6张､6张和3张,试点开展我市安宁疗护医保按床日收付费工作｡

(三)服务内容｡以“提高临终患者生命质量”为宗旨,严格按照《蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)》和《蚌埠市安宁疗护服务规范》要求,为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制､舒适照护等服务,并为患者及家属提供心理支持和人文关怀｡患者在安宁疗护期间,试点医疗机构不再为其开展手术､创伤治疗､放化疗等治疗性医疗服务｡

二､医保准入与退出机制

(一)医保准入

开展安宁疗护服务的试点医院必须严格执行《关于印发<蚌埠市开展国家级安宁疗护试点工作方案>的通知》中安宁疗护收治和服务准入标准,根据医疗机构审批权限向审批机构申请科室､床位等设置,并实名制报同级医保部门备案同意｡经医保备案同意的,安宁疗护试点医疗机构按规定程序收治安宁疗护患者,执行按实际收治床日与医疗保险经办机构结算费用｡

各安宁疗护试点医疗机构要严格对照《蚌埠市安宁疗护病人病情(生存期)评估单》､《Karnofsky(卡氏)功能状态评分标准》等标准对患者进行初次评估,经评估符合准入条件的,按规定享受安宁疗护服务,安宁疗护按床日收付费待遇享受期为90日(含90日);患者实际住院时间超过90日(不含90日)的,各安宁疗护试点医疗机构要对患者进行二次评估,经二次评估符合准入条件的,继续按规定享受安宁疗护服务,安宁疗护按床日收付费待遇二次享受期为30日(含30日)｡

(二)医保退出

参保患者自愿退出安宁疗护､实际住院超过120日(含120日)､因病情需要退出安宁疗护等情况下,参保患者当次住院费用退出按床日收付费,仍按医疗保险普通住院结算方式结算｡

三､定额标准与支付比例

(一)定额标准

1.安宁疗护医保结算周期内,患者住院天数不超过90日(含90日)的,医保支付定额标准为:三级医疗机构320元/床日;二级医疗机构 280元/床日;一级及以下医疗机构240元/床日｡

2. 安宁疗护医保结算周期内,患者住院天数累计超过90日(不含90日),但不超过120日(含120日)的,医保支付定额标准为:三级医院256元/床日;二级医疗机构 224元/床日;一级及以下医疗机构192元/床日｡

(二)支付比例

安宁疗护床日标准包括医疗保险基金支付和参保患者个人自付两部分｡医保基金支付额=床日标准×实际住院天数×医保支付比例;患者自付额=床日标准×实际住院天数×个人自付比例｡医保基金支付额与个人负担额之和与当次住院实际费用间如有差额,结余部分由医疗机构留用,超支部分由医疗机构承担｡

职工医保参保人员,在三级､二级､一级及以下医疗机构安宁疗护病房住院,医保基金支付比例分别是75%､85%､90%,个人自付比例分别是25%､15%､10%｡

城乡居民医保参保人员,在三级､二级､一级及以下医疗机构安宁疗护病房住院,医保基金支付比例分别是65%､75%､80%,个人自付比例分别是35%､25%､20%｡

安宁疗护患者床日标准内个人自付金额,按规定纳入大病保险､城乡医疗救助､健康脱贫综合医疗保障､公务员补助等补充医疗保障｡

(三)年度限额

安宁疗护按床日付费实行“双定额”算法｡安宁疗护试点医疗机构住院总床日年度最高限额,按医保部门核定的安宁疗护支付床位数乘以365计算,低于最高限额的按实际发生总床日确定;高于最高限额的医保基金不予支付｡以上费用纳入各定点医疗机构年度总额指标范围管理｡

(四)标准调整

安宁疗护收付费定额标准､医保基金支付比例及支付范围等指标,市级医保部门将根据医保基金运行情况适时调整,调整后每个病人的医保基金实际支付数,不得超过该病人按普通住院政策计算的医保基金报销金额｡

四､就医管理

(一)符合《蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)》并自愿接受安宁疗护的患者,由收治医院安排医疗､护理､心理方面的专业人员与患者和(或)患者 监护人进行沟通,充分告知安宁疗护的服务内容､服务方式､医保支付等,并与患者或患者监护人签订《安宁疗护知情同意书》｡

(二)安宁疗护试点医院应当为参保患者提供安全､整洁､ 舒适的就医环境,提供合理､规范的诊疗服务｡在诊疗护理过程 中严格按医疗护理操作规程执行,做到合理检查､合理治疗､合 理控制医疗费用,保障参保患者医疗需求,不额外增加参保人员 的医疗负担｡

(三)安宁疗护试点医疗机构应切实履行《蚌埠市医疗保险定点医疗机构服务协议书》,严格执行以下规定:

1.符合《蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)》并自愿接受安宁疗护的患者,可纳入按床日收付费结算模式;

2.规范医疗服务行为与收费行为,建立严格的出入院及诊治 标准,遵守《蚌埠市安宁疗护服务规范》,保证医疗安全和医疗质量,确保上传医保系统数据及时､准确､完整,并主动接受监管;

3.不得出现挂床､分解住院､人为延长住院日等现象;

4.不得减少《蚌埠市安宁疗护服务规范》中包含的诊疗项目和服务内容,损害患者的利益;

5.不得将《蚌埠市安宁疗护服务规范》包含的医疗费用通过外购处方､ 门诊处方､门诊检查､外院检查､分解住院､分解费用等各种方式排除在当次住院医疗费用之外,让患者自付,增加患者经济负担;

6.不得将非安宁疗护病种患者按安宁疗护病种收治;

7.安宁疗护试点医疗机构对病情明显好转或稳定､符合出院条件的参保患者必须及时办理出院手续｡

8.不符合《蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)》规定标准收治的,由卫生健康部门负责处理｡

(四)安宁疗护试点医院应当按诊疗实际,准确上传参保患者住院第一诊断及ICD-10编码(以出院诊断为准),并及时､ 准确完成医保对账工作｡

四､其他

为全面做好我市安宁疗护试点工作,各试点医疗机构要有力保障安宁疗护服务中所需的镇痛､麻醉等药物临床应用｡

本办法未尽事宜以《蚌埠市城镇基本医疗保险统筹基金总额控制管理暂行办法》为准｡

本办法自2021年9月1日起实施,试行期为一年｡

附件:蚌埠市医疗机构安宁疗护收治准入标准(试行)

蚌埠市医疗保障局

蚌埠市卫生健康委

2021年8月6日

附：(蚌医保发（2021）25号) 关于开展安宁疗护按床日收费试点工作的通知.pdf