医保待遇保障政策解读(六)

濮阳市医保局2022-07-29 17:52发表于河南

五､门诊慢特病待遇

1.重特大疾病门诊病种､门诊特定药品待遇｡按照省､市规定的待遇保障标准执行｡因具体待遇标准等政策变化较快,详情需咨询参保地医保经办机构或符合认定条件的定点医疗机构｡

2.全市门诊慢性病待遇｡全市统一门诊慢性病病种数量为37种,各病种实行限额管理,政策范围内医疗费用由统筹基金支付,不设起付线,支付比例70%(其中精神类疾病80%)｡由居民医保统筹基金支付的门诊慢性病费用,与居民医保统筹基金住院最高年度支付限额合并计算｡超基本医保支付限额以上部分,基本医保统筹基金不予支付｡

门诊慢性病按特殊病种､普通病种分类管理｡特殊病种(11个):异体器官移植;心脏瓣膜置换､搭桥､体内支架放置术后(支架/搭桥/球囊);恶性肿瘤;结核病;Ⅱ型糖尿病(限胰岛素治疗);精神分裂症;分裂情感性障碍;持久的妄想性障碍(偏执性精神病);双相(情感)障碍;癫痫所致精神障碍;精神发育迟滞伴发精神障碍等病种｡普通病种(26个):慢性肾功能衰竭(非透析);骨髓增生异常综合征;系统性红斑狼疮;肾病综合征;重症肌无力;痛风;肺间质纤维化;干燥综合征;结缔组织病;强直性脊柱炎;糖尿病并发症;类风湿性关节炎;抑郁症(中､重度);肝硬化失代偿期;小儿脑性瘫痪;前列腺增生(中､重度);高血压并发症;帕金森;慢性心力衰竭;溃疡性结肠炎;慢性阻塞性肺疾病;急性脑血管疾病后遗症;慢性肺源性心脏病;冠心病(非隐匿型);股骨头坏死;癫痫等病种｡

参保人员可以同时享受两个门诊慢性病病种待遇｡对同一脏器认定有两个病种的,按照限额标准最高的病种核定限额标准;对不同脏器认定有两个病种的,按照叠加核定的限额标准执行｡叠加核定办法:一个最高限额标准的病种按100%核定,一个次高限额标准的病种按50%核定｡参保患者认定有门诊重特大疾病(含门诊特药)医保待遇,也认定有不同脏器的门诊慢性病待遇的,门诊重特大疾病(含门诊特药)按规定标准执行,门诊慢性病按照限额标准的50%核定｡

六､职工大额医疗费用补助保险

筹资标准90元,按年度缴纳,由商业保险公司承办｡

参保职工在定点医疗机构住院(含门慢特病)发生的政策范围内的超过职工基本医疗保险最高支付限额的费用,转入职工大额医疗费用补助支付,支付比例90%,年度最高支付限额为49万元｡

供稿:职工和居民待遇保障科