禄丰市开展DRGs支付方式违规行为专项检查

楚雄州医疗保障局2022-07-29 17:55发表于云南

2022年上半年,禄丰市迎挑战,出实招,专项对实施DRGs支付方式结算的医疗机构开展检查工作,进一步规范了医疗保险基金的管理和使用,健全完善切实管用的长效工作机制,促进医疗卫生资源合理使用,参保人员待遇水平得以充分保障｡

克服困难组队伍

为确保此次检查工作取得实效,禄丰市医保局高度重视,克服人少事多等困难,及时研究制定工作方案,压实工作责任,由分管领导带队,基金监督股牵头,抽调审核､稽核方面作风强､业务熟的精兵组成了DRGs支付方式费用结算专项检查小组,并采取到定点医院坐班的方式开展检查｡

充分准备打基础

面对不同于医保基金常规审核､稽核的检查项目及内容,专项检查小组多次召开会议,认真研究细化工作措施,提取疑点数据,主要从支付标准是实际支付2倍和2倍以上,支付标准是实际支付的1/2及以下,住院天数小于或等于3天的住院患者作为疑点数据提取对象,并有针对性的围绕疾病编码入组等方面的问题对检查组成员进行了业务培训,为DRGs支付方式结算费用专项检查工作打下了坚实基础｡

突破方式取成效

专项检查组采取老带新､师带徒的方式,分成三个小组,共抽查2021年度病历1621份,重点检查违反编码规则高靠编码;转归明确为转院或自动出院,未完成治疗过程按DRGs上传结算;住院天数小于或等于3天按DRGs上传结算等套取医保资金的行为｡检查历时1个月,经问题移交､医院申诉,核实认定,被检医疗机构共退回因DRGs支付方式结算发生的违规医保资金389481.53元｡对检查过程中发现的过度检查､无指征检查､降低标准收住院､应属于公共卫生支付仍上传结算等方面的问题,及时提出整改工作意见,明确整改工作要求和目标｡

据悉,禄丰市早在2013年就开始探索实施DRGs支付方式改革,2018年10月,按照楚雄州的统一安排部署,禄丰市也同步实施楚雄州“一州一策”的DRGs付费,全市共有4家定点医疗机构纳入了统一执行范围｡禄丰市医保局针对DRGs支付方式下医疗机构可能会出现的达不到出院标准就让病人提前出院､服务过程“短斤少两”､高靠编码等情况严格监管审核,确保DRGs支付下医疗服务质量不降低､患者利益有保障｡