鹤壁市医疗保障待遇及报销政策

鹤壁市医疗保障局2022-08-03 17:14发表于河南

一、职工医保

（一）基本医疗保险

01普通门诊统筹

02门诊慢性病

03重特大疾病

重特大疾病实行定点医疗、按病种付费、限额或定额管理，政策范围内的医疗费用不设起付标准。住院发生的政策范围内医疗费用由职工医保统筹基金按照县级医疗机构85%、市级医疗机构75%和省级医疗机构70%的比例支付。门诊发生的政策范围内医疗费用（含门诊特定药品），由职工医保统筹基金按85%比例支付，终末期肾病按90%的比例支付。

04住院

备注：未按规定办理转诊、异地就医备案手续或自行到统筹区域外定点医疗机构住院治疗的，其医疗费用按规定比例降低20%报销。

（二）大病保险

参保职工在一个基本医疗保险年度内所发生的累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由大病救助保险金按90%比例支付，最高支付限额为45万元。

二、居民医保

（一）基本医疗保险

01普通门诊

参保居民在门诊统筹定点医院发生的符合规定的门诊医疗费报销不设起付线，政策范围内报销比例为60%，年度累计报销额度300元。

02高血压、糖尿病门诊用药

参保居民需采取药物治疗但未达到我市居民医保门诊慢性病鉴定标准的糖尿病、高血压患者，发生的政策范围内门诊医疗费用纳入高血压、糖尿病门诊用药保障，不设起付线，一级及以下医疗机构支付比例60%，二级医疗机构支付比例50%，一个年度内累计报销额度为200元。

03门诊慢性病

04重特大疾病

重特大疾病住院和门诊病种医疗保障按照省、市相关规定执行，实行单病种结算、限价（限额）管理、不设起付标准。住院发生的符合规定的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金按照县级定点医疗机构80%、市级定点医疗机构70%和省级定点医疗机构65%的比例支付。门诊发生的政策范围内医疗费用（含门诊特定药品）由居民医保统筹基金按80%的比例支付，终末期肾病按85%的比例支付。

05住院

14周岁及以下参保居民起付标准减半。其他参保居民年度内在县级及以上医院第二次及以后住院，起付标准减半。出院时年满80周岁的参保高龄老人在各级定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，居民医保报销比例提高5个百分点，最高不超过95%。

参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低100元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高5个百分点。

06居民生育

参加居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费用实行定额支付。定额标准：自然分娩600元，剖宫产1600元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准支付。

07新生儿

新生儿出生当年，随参加基本医疗保险的父母自动获取参保资格并享受城乡居民医保待遇。

（二）大病保险

三、医疗救助

四、生育保险

自2020年1月1日起，生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，实行统一收支，不再单列生育保险基金收入，但在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目，包括生育医疗费用和生育津贴，由职工基本医疗保险统筹基金支付，不计入年度职工基本医疗保险统筹基金支付限额。

01生育医疗费用

低于最高支付限额的按实际费用支付，超过限额的医疗费由个人负担，最高限额为：门诊产前检查300元，自然分娩2000元，剖宫产3000元，二次剖宫产3500元，早期妊娠需在门诊中止妊娠230元，12周以上住院终止妊娠430元，引产800元，放置（取出）宫内节育器200元，输卵（精）管绝育术500元，输卵管复通术1000元，输精管复通术600元，床位费每天最高限额20元。

02生育津贴

妊娠满28周以上生产或者引产的。享受98天的津贴；难产的增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴；女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。符合《河南省人口与计划生育条例》等法律、法规规定生育子女的，除国家规定的产假外，增加3个月的生育津贴。生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30计算。

03一次性生育补助金

男职工配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定生育的，从职工基本医疗保险基金中支付一次性生育补助金。顺产最高为1000元，剖宫产最高为1500元，二次剖宫产最高为1750元。