滁州市打击欺诈骗保专项治理年工作方案

发布时间:2019-06-19 08:23

为贯彻落实党中央､国务院决策部署,进一步加强医保基金监管,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》(医保发〔2019〕14号)､《安徽省打击欺诈骗取医保基金专项治理方案》(皖医保秘〔2019〕29号)等文件和市打击欺诈骗保领导小组会议精神,制定本方案｡

一､指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大精神和党中央､国务院,省委､省政府及市委､市政府决策部署,持续保持打击欺诈骗保的高压态势,加快建立医保协议医药机构“不敢违､不能违､不愿违”的医保监管长效机制,促进医疗保障事业公平可持续发展,不断提升全市人民的医疗保障水平｡

二､工作目标

在市打击欺诈骗保领导小组领导下建立健全部门协同､市县联动机制,严厉打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为,形成高压态势,营造良好维护医疗保障基金安全舆论氛围,达到宣传法规､强化管理､净化环境､震慑犯罪的目的｡以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象,以住院和门诊服务､药店购药服务为主要检查内容,进一步规范定点医疗机构､定点零售药店(以下简称“两定机构”)的医保医疗服务行为,强化参保人员合法依规享受医疗保障待遇的法律意识,加速推进医疗保障反欺诈体系建设,有效降低基金风险,确保医保基金安全｡

三､治理重点

根据医疗保障法规文件及医疗服务协议管理内容,结合对“两定机构”的日常监管､风险评估､智能监控筛查疑点､投诉举报线索核实等情况,对医保基金使用情况开展专项治理｡将经风险评估违规风险高､以往有违规记录或有疑似违规行为的“两定机构”及有举报线索的案例列入重点检查对象,采取“四不两直”方式开展现场检查､突击检查等稽核检查,重点如下: 

(一)医疗机构

重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段,骗取､套取医保基金的违规行为｡包括:

1.通过虚假宣传､以体检等名目诱导､骗取参保人员住院等诱导住院行为;

2.人证不符､恶意挂床住院､虚构医疗服务､伪造医疗文书或票据等虚假住院行为;

3.留存､盗刷､冒用参保人员医疗保险就医凭证(社会保障卡)等行为;

4.协助参保人员开具药物用于变现,从而套取医保基金等不法行为;

5.虚记､多记药品､诊疗项目､医用耗材､医疗服务设施费用的行为;

6.串换药品､器械､诊疗项目等行为;

7.分解收费､超标准收费､重复收费､套用项目收费等违规收费行为;

8.重点检查一些特殊治疗项目:肿瘤放化疗､移植抗排异治疗､肾功能衰竭透析治疗,开展家庭病床的镇区,家庭病床的治疗情况等项目;

9.结合按病种分组付费方式改革,重点检查病种是否存在虚假､高套分值情况,以及分解住院､降低标准入院等行为;

10.不合理诊疗和超出执业范围提供基本医疗保险医疗服务等其他违法违规及欺诈骗保行为｡

(二)零售药店

11.重点检查药店的药品进销存台账,核查是否存在串换药品､物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为;

12.检查药师是否在岗｡是否存在药店药师不在岗,但仍然销售处方药;无处方销售处方药的行为;

13.部分药店是否存在违反医保定点协议要求,摆放和销售食品､日用品､化妆品,甚至是烟酒等行为;

14.与非协议药店串通,将非协议药店发生的费用纳入基本医疗保险信息系统结算或基本医疗保险个人账户支付｡

(三)参保人员

15.重点检查异地就医手工报销､就诊频次较多､使用医保基金较多的参保人员就医购药行为｡

(四)医药人员

16.内外勾结,盗刷､冒用参保人员医疗保险就医凭证(社会保障卡)套取医保基金行为;

17.监守自盗,利用本人或亲友的医疗保险就医凭证(社会保障卡)购买药品､医疗器械,私下现金销售套取医保基金行为｡

18.过度医疗,不遵守药事管理规定和要求,滥用辅助药品和列入重点控制药品,开大处方,滥检查等违法违规行为｡

四､工作安排

(一)自查部署阶段(3月-5月)｡印发专项治理年行动方案,开展动员部署,启动打击欺诈骗保“春雷行动”暨集中宣传月活动｡向社会公布全市医疗保障打击欺诈骗保投诉电话,各县(市)医保中心按照专项行动要求开展自查,自查做到“两定”机构全覆盖｡据日常监管和举报投诉等线索,重点梳理､集中检查,不留死角｡

(二)集中检查阶段(4月-10月)｡全面开展打击欺诈骗保专项治理行动｡组织飞行检查､异地检查和专项稽查,常态化开展稽核行动,实施举报奖励｡各地可结合实际在完成规定动作的基础上,采取若干自选动作,增强专项行动效果｡择期发布打击欺诈骗保专项治理阶段成果,引导媒体形成良性互动｡

(三)抽查整顿阶段(9月-11月)｡开展打击欺诈骗保“飓风行动”采取突击检查和专家审查方式对前期各地自查的情况进行抽查复查｡梳理各种违规实例,整理医疗保障违规案例,向社会通报,形成宣传舆论攻势,对违法犯罪分子形成震慑｡

(四)总结上报阶段(12月)｡认真总结专项行动中各地的好经验､好做法,把行动期间形成的有效措施制度化､常态化｡12月上旬各地完成工作总结报市医保局,整理完成全市打击欺诈骗保专项治理年工作报告,向市打击欺诈骗保工作领导小组报告工作,并抄报省医保局｡

五､工作保障

(一)加强组织领导｡各地要高度重视,加强组织领导,在打击欺诈骗保领导小组的指导下,精心制定方案,落实经费保障,认真组织实施｡对专项治理行动中发现的问题,要做到不掩饰､不回避､不推诿､不护短,严格依法办事､按规定程序处理｡

(二)加强协调配合｡医保部门要充分发挥牵头作用,加强对专项治理行动的组织协调;各相关部门密切配合､加强联动,做好工作衔接,及时互通信息并反馈工作动态,真正形成反欺诈专项行动的合力｡

(三)加强廉洁自律｡各地在开展专项治理中,要严格遵守国家法律法规,严格遵守党中央八项规定精神和省市各项廉政要求｡

(四)加强总结奖惩｡专项治理年活动结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善管理措施,强化源头治理｡对专项治理形成的有效经验及时总结推广;对工作完成好的单位和个人给予表扬;对工作落实不力的要给予通报批评;对涉嫌失职渎职的,依法依规严肃追责｡