宣城市医疗保障局关于印发《宣城市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》的通知

发布时间:2019-04-10 00:00来源:市医疗保障局

各县､市､区医疗保障局:

根据国家和省医疗保障局统一部署,我局决定在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理(以下简称专项治理),现将专项治理方案印发给你们,请结合实际认真贯彻落实｡

宣城市医疗保障局

2019年4月10日

宣城市打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案

为进一步加强医疗保障基金监管,整顿规范医疗保障运行秩序,严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为,根据《安徽省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》(皖医保秘〔2019〕29号)要求,决定在全市开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理(以下简称“专项治理”),制定本方案｡

一､工作目标

在2018年打击欺诈骗保专项行动基础上,针对部分重点欺诈骗保行为开展专项治理｡通过智能监控筛查､举报线索查处､随机抽查､现场核查､飞行检查等方式,对医疗机构医保基金使用情况开展检查｡对查实的违法违规行为从严､从重､从快处罚和处理,达到强化管理､净化环境､震慑犯罪的目的,使欺诈骗保行为得到有效遏制｡

二､工作内容

在全面排查定点医药机构欺诈骗保行为的基础上,重点针对以下两种行为进行专项治理｡

(一)诱导住院行为｡定点医疗机构通过虚假宣传､免费体检､减免门槛费､免费住院､赠送礼品等方式诱导参保人住院,进而套取医保基金行为｡

(二)虚假住院行为｡定点医疗机构利用参保人信息,虚构诊疗服务､伪造医疗文书或票据等套取医保基金行为｡

三､工作分工

市医保局负责制定市级专项治理方案,组织领导所辖县(市､区)开展专项治理;组建市级专项治理检查组,对辖区内的市级定点医疗机构进行全面检查,对部分重点线索开展飞行检查,对县(市､区)查处的部分线索进行抽查复查;公布市级投诉举报受理电话(2831505),并安排专人负责接听､受理､转办等工作｡

四､工作步骤

按照国家和省医保局统一部署,我市专项治理从2019年3月到11月,分动员部署､地方自查､抽查复查､总结上报四个阶段｡

第一阶段:动员部署阶段(4月上旬)｡市级印发专项治理方案,召开专项治理动员会,组建市级专项治理检查组｡各县(市､区)制定专项行动实施方案,并于4月20日前,将专项治理实施方案报送市医疗保障局｡

第二阶段:地方自查阶段(4-8月)｡按照国家和省医保局定点医药机构现场检查“全覆盖”要求,各级要对辖区内所有定点医药机构开展现场检查,在此基础上重点针对诱导住院和虚假住院行为,开展全面排查｡根据日常监管､智能监控和投诉举报等线索,重点梳理,集中检查,对锁定的可疑机构和个人,深入开展调查,确保违法违规事实查清查透｡对专项治理中查实的违法违规行为,依法依规严肃处理｡对违反医疗保险协议约定的,经办机构按协议约定进行处理,并对机构主要负责人进行约谈;对违法违规的医疗机构及工作人员,由医疗保障､卫生健康等部门进行处理;对涉嫌犯罪的,视情形移送司法机关或监察机关｡

第三阶段:抽查复查阶段(9-10月)｡

市专项治理检查组对各县(市､区)查处的违法违规案例进行抽查和复查｡

第四阶段:总结上报阶段(11月)｡向社会通报典型违法违规案例,对违法犯罪分子形成震慑;认真总结好经验､好做法,把专项治理期间形成的有效措施制度化､常态化｡各地要认真总结,形成专项治理情况报告,并填写《打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理情况统计表》(见附件1､2),于2019年11月1日前,报送市医保局｡市医保局负责汇总相关数据信息,形成专项治理情况报告,上报省局｡

五､工作要求

(一)高度重视,加强领导｡各地要将打击欺诈骗保专项治理当做首要政治任务,切实履行基金监管主体责任,从维护广大人民群众利益出发,精心制定专项治理实施方案,严格按要求完成检查任务｡对专项治理中发现的问题,要做到不掩饰､不回避､不推诿､不护短,严格依法办事､按规定程序处理｡

(二)协调配合,形成合力｡各地要积极主动,加强与卫健和公安等部门沟通协调,密切配合､加强联动,互通信息,真正形成的基金监管合力,保持打击欺诈骗保高压态势｡

(三)加强宣传,营造氛围｡结合4月份开展的宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,掀起学法用法高潮,营造遵纪守法氛围,树立监督执法权威,保障群众合法权益｡

(四)严肃纪律,廉洁工作｡各地在开展专项治理中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序｡

(五)剖析总结,完善制度｡专项治理结束后,要全面总结,对发现的问题要认真剖析,分析原因,找准症结,举一反三,堵塞漏洞,完善制度,建立长效机制,确保医保基金安全｡