关于印发《合肥市基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作实施方案》的通知

各相关单位：

现将《合肥市基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作实施方案》印发给你们，请遵照执行。

2020年7月21日

合肥市基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作实施方案

为促进分级诊疗，支持基层医疗机构健康发展，提高医保基金使用效率，根据《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》（皖医保秘〔2020〕62号）精神，制定本实施方案。

一、试点医疗机构

按照小范围试点积累经验原则，在肥西县上派镇中心卫生院、官亭镇中心卫生院开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作。

二、试点病种

以适宜基层医疗机构日间病床收治的中医适宜技术、西医适宜技术为主的病种作为试点病种，包括：腰椎间盘突出症、颈椎病、膝关节骨性关节炎、类风湿性关节炎、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、泌尿系结石、脑供血不足、脑梗死恢复期、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、小儿腹泻、浅表良性肿瘤等（附件1）。

三、收治对象

符合下列条件的参保居民，纳入日间病床收治病种医保结算试点：

1. 疾病诊断符合日间病床收治病种诊断标准及相应治疗方法；

2. 在试点医疗机构就诊，确需连续治疗一定天数的。

三、付费管理

1. 日间病床收治病种医保结算费用，包括患者在按日间病床收治过程中发生的所有医药费用。

2. 病种费用定额和支付比例。日间病床收治病种参照住院按病种付费设置病种费用定额标准和支付比例（附件1），不设起付线。

3. 医保基金按病种费用定额标准和支付比例计算医保支付标准，患者个人按实际发生费用和自付比例计算个人自付费用。实际发生费用低于定额标准但不低于定额标准60%的，医保基金按标准支付，结余部分医疗机构留用；超出定额标准的，医保基金按标准支付，超出部分由医疗机构自行承担。

4.日间病床收治病种医保基金支付标准，计入当年居民医保基金年度支付限额范围。医保基金支付基层医疗机构的日间病床收治病种费用纳入县域医共体打包付费范围。

5. 一个参保年度内，同一患者日间病床收治病种次数不得超过4次，因同一疾病、同一病症在同一医院再次入院间隔不得少于30天。

6. 患者在一次日间病床治疗过程中，同时实施完成2个以上疾病治疗的，居民医保基金按费用高的病种支付定额费用。

四、退出管理

1. 患者因自动出院、转院、死亡等原因，当次实际医药费用未达到定额标准60%的，退出日间病床病种付费，按居民医保门诊政策报销。

2. 患者当次治疗医药费超过定额标准2倍以上的，超过部分，居民医保基金按规定比例，另外追付给试点医疗机构。

五、就诊程序

1. 就诊。患者携带身份证到试点医疗机构就诊，试点医疗机构核实身份。对符合日间病床病种付费的患者，按病种定额标准和规定的自付比例预交就诊费用。医疗机构应与患者签订《日间病床病种付费知情告知书》（附件2），告知患者日间病床病种付费政策，并每日在《日间病床病种付费治疗确认单》（附件3）上签字确认。

2. 报销。日间病床病种付费报销流程参照住院报销流程办理，患者在治疗结束后，一律实行联网即时报销。患者按规定结清个人自付费用。

3. 结算。试点医疗机构按医共体医保付费有关规定结算，试点医疗机构应保存门诊就诊发票、日间病床病种付费知情告知书、门诊病历、日间病床病种付费诊疗确认单（须有详细的病历记录、检查化验项目检查结果、必要的日间病程记录）等报销材料备查。

六、监督管理

1. 试点医疗机构不得通过其他门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式将应纳入定额内费用分解到定额外收取。

2. 日间病床病种治疗期间，试点医疗机构不得中断治疗、不得虚增门诊床日（诊疗床日不得无相关治疗费用、治疗期间不得仅口服用药、外用药），不得将普通门诊病人转化为日间病床病种付费。实施日间病床病种付费的医疗机构，门诊量不得低于上年同期数、住院量不得高于上年同期数，日间病床病种付费平均诊疗天数不得超过同期平均住院床日数。

3. 试点医疗机构要加强日间病床病种付费管理，规范做好日间病床病种诊疗记录，填写日间病床病历。日间病床病历按住院病历要求书写，可适当简化。

七、相关要求

1. 调整医保信息系统。市、县医疗保障基金管理中心要在医保信息系统内增加“日间病床”门诊结算类型，维护“日间病床”医保算法，确保试点工作正常开展。相关日间病床病种费用信息全部纳入医保基金报表“门诊”统计范围。

2. 规范开展诊疗。试点县医保部门要督促试点医疗机构制定日间病床入径标准，主要疾病诊断和治疗方式不符合本方案规定的，不得纳入日间病床病种付费范围。试点医疗机构要严格把握收治病种的入径标准，规范诊疗、合理用药、合理检查。试点医疗机构不得拒收、推诿符合日间病床收治标准的患者，不得降低收治标准，不得减少服务内容。对将不符合标准的患者纳入日间病床病种付费范围，患者发生的医疗费用全部由医疗机构承担。

3. 加强监督管理。试点县医保经办机构要加强对日间病床收治病种医保结算的监督管理，科学设置相关统计监测指标，开展试点前后相关数据的对比分析，对日间病床病例数、住院病例数、普通门诊人次、日间病床和同期住院治疗天数等指标进行占比和对比分析，防范日间病床滥用乱用。试点县医保部门要加大对日间病床病种付费日常检查力度，发现违规行为，按相关规定予以严肃处理。

本实施方案自2020年8月1日起执行。执行中如遇问题，请及时向市医疗保障局报告。

附件：1. 适宜日间病床收治病种及支付标准

　　　2. 日间病床病种付费知情告知书(略)

　　　3. 日间病床病种付费诊疗确认单(略)