池州市医疗保障局关于做好2022年医疗保障基金监管工作的通知

池医保发〔2022〕2号

各县区医疗保障局、九华山风景区社会保障局，机关各科室，直属机构：

为深入贯彻党中央、国务院和省委、省政府以及省医保局关于加强医保基金监管的决策部署，持续加大医保基金监管力度，严厉打击医保领域违法违规行为，巩固基金监管高压态势，深度净化医保基金运行环境，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，现就做好2022年医疗保障基金监管工作通知如下：

一、提高思想认识，扛起监管责任

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神，始终将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务。坚持“一把手”负总责，压紧压实各级医保部门，特别是属地医保部门基金监管主体责任。认真落实《池州市人民政府办公室关于建立健全医疗保障基金使用监督管理长效机制实施方案》，深入推进医保基金监管制度体系改革，着力解决基金监管重点、难点问题，落实医保基金使用监管长效机制。切实改进工作作风，不断提升医保基金监管能力和监管效能，全力守护广大参保群众“看病钱”“救命钱”。

二、强化监督检查，巩固高压态势

（一）加强日常监管。继续常态化开展监督检查，确保实现“三个全覆盖”。一是自查自纠全覆盖。各县区局要对照省局制定的医保违法违规问题清单，认真组织“两机构一帐户”单位积极开展自查自纠和整改落实。自查自纠相关数据的起止时间为2020年6月1日至2021年12月31日。自查自纠工作结束后，自查单位要向同级医保行政部门书面报送自查报告，列明自查出的问题和整改落实情况，并将自查自纠的违规问题涉及医保基金退回医保部门。6月15日前，各县区医保局将本地区自查自纠情况报告报送市医保局，市医保中心将本单位开展自查自纠情况报送市医保局。二是日常稽核全覆盖。各医保经办机构要强化经办稽核，可采用线上或书面稽核等方式，对辖区内所有定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准情况进行全覆盖核查。各地要统筹辖区内经办和监管力量对部分重点机构和重点病历开展现场稽核，切实守好医保基金使用监管第一道关口。三是抽查复查全覆盖。三季度，市局将抽调各县区医保局业务骨干和委托第三方机构成立飞行检查组，采取各县区互查随机方式，对部分定点医疗机构和慢性病定点药房医保政策执行情况开展抽查。每个县区抽查定点医药机构至少包括一家县级公立医院、一家社会办医疗机构、一家乡镇卫生院、一家村卫生室和一家药店。

（二）开展专项整治。按照省医保局、省卫健委和公安厅统一部署，深入推进打击欺诈骗保专项整治行动。重点整治肿瘤基因检测、血液透析、医保个人账户等重点领域存在的“三假”突出问题，联合公安、卫健等部门开展联合检查和联合惩戒，零容忍打击。各县区可根据当地基金监管实际情况，开展重点违法违规行为专项整治。市局将视情，组织对重点地区开展专项整治“回头看”。

（三）强化异地就医监管。各县区要切实履行就医地监管职责，将异地就医监管纳入本地基金监管工作同部署、同推进，尤其是门诊慢特病跨地区结算方面存在的违法违规问题要纳入异地就医监管工作重点。认真落实《长三角地区医疗保障基金监管合作框架协议》，积极配合省局开展联合检查、异地协查、问题线索移送等工作。

三、创新监管方式，提升监管效能

（一）加快实施智能监管。结合新的医保信息系统建设，加快推进智能监控子系统的落地应用，逐步扩大应用范围和应用场景，提升监管工作实效，力争2022年底前实现我市智能监控上线应用全覆盖。市局将按照先上线后完善的原则，加快推进本地智能监控系统上线工作，实现医保基金使用事前、事中、事后全流程监管。

（二）积极推进信用监管。将医疗保障信用体系纳入全市信用体系统筹建设，探索实施定点医药机构和参保人员医保信用评价和积分管理模式，制定信用评价指标体系和实施细则，推动实施分级分类监管。依法依规将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为责任主体纳入严重失信主体名单，依法依规开展失信联合惩戒。

四、深化协同配合、强化综合监管

（一）加强部门协同配合。各县区医保部门要切实发挥维护医保基金安全议事协调机构办公室的牵头作用，压实各相关部门基金监管责任。定期开展部门会商，推进信息共享和互联互通，健全协同执法工作机制。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。

（二）广泛发动社会监督。充分发挥社会监督在基金监管中的重要作用，引导社会关注、支持和参与基金监管。深入推进举报奖励，坚持快奖、重奖。充分调动各级社会监督员积极性，引导其当好医保基金监管的宣传员、监督员和联络员。认真落实国家医保局典型案例曝光台制度，加大典型案例曝光力度，强化震慑效果。

五、完善监管体系，强化工作保障

（一）健全基金监管体系。认真落实《安徽省委编委关于完善体制机制系统加强医保基金监管工作的意见》（皖编﹝2022﹞1号），督促指导各县区强化基金监管职能机构建设，力争2022年6月底前所有县区设置基金监管事务中心，市辖区相关机构因地制宜参照设置。完善医保基金监管职责体系，落实属地管理责任。各县区医保部门要按照统筹层级及范围，对辖区内定点医药机构开展政策宣传和监督检查。

（二）加强监管能力建设。强化理论培训和实战训练，不断提升基金监管能力。市局将组织开展一期全市医保基金监管骨干业务培训，利用近年来查处的典型案例，以案释法。同时，继续利用交叉互查、飞行检查机会，抽调更多县区基金监管骨干参与检查，以查代训。

（三）引入第三方力量。继续以政府购买服务的形式引入第三方力量参与监管，聘请医学、大数据、财务、审计、统计及商业保险等第三方机构及专业人员，协助医保部门对定点医药机构进行病历核查、大数据分析、财务审计等，提高基金监管专业化水平。

六、加强宣传教育，营造良好氛围

4月份，组织开展医保基金监管集中宣传月活动，宣传解读医保政策、公布举报电话、曝光典型案例。各县区医保部门要主动深入定点医药机构，宣传解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等政策法规，指导定点医药机构及其从业人员规范医保基金使用。要进一步创新宣传方式、拓宽宣传渠道，探索利用短视频平台等新媒体，面向全社会公布欺诈骗保典型案例和举报投诉电话，提高社会各界和广大群众对医保政策法规的知晓率和参与医保基金监管的积极性，推动形成全社会共同关心、支持、参与医保基金监管的浓厚氛围。

七、严守纪律红线、营造风清气正监管环境

各级医保部门要严明政治纪律，坚持廉洁自律，改进工作作风，营造风清气正的医保基金监管环境。基金监管工作过程中要坚决杜绝形式主义、官僚主义，既要严查重处，又要客观公正；坚决杜绝有线索不核查、有案件不查处、系统内外勾结等行为；坚决杜绝任何贪污腐败和权力寻租。对基金监管过程中发现的涉嫌失职、渎职行为将依法依规严肃追责。各地基金监管工作重大事项要及时报告市局。

池州市医疗保障局

2022年3月11日