关于做好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障工作的通知

池医保发〔2019〕27号

各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委员会、市场监督管理局，九华山风景区社会保障局、财政局、经济社会发展处、市场监督管理局：

为贯彻落实《安徽省医保局安徽省财政厅安徽省卫生健康委安徽省药监局印发〈关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施方案〉的通知》（皖医保发〔2019〕33号）精神，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者医疗费用负担，现就我市“两病”患者门诊用药保障工作有关问题通知如下：

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“既尽力而为、又量力而行”原则，探索完善门诊慢性病用药保障机制，增强基本医保门诊保障能力，减轻患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障对象

符合下列条件的患者，享受本通知确定的保障待遇：

1、我市城乡居民基本医疗保险参保人员；

2、经具备能力的医疗机构诊断明确，患有“两病”确需采取药物治疗；

3、未达到城乡居民医保慢性病鉴定标准。

达到城乡居民医保慢性病鉴定标准的患者，继续执行现有的慢性病门诊待遇保障政策，不重复享受本通知规定的门诊保障待遇。

三、保障待遇

“两病”门诊报销不设起付线，参保患者在定点医疗机构发生的“两病”门诊政策范围内药品费用由城乡居民基本医疗保险基金按55％比例支付。“两病”按病种分别设置年度报销限额，其中高血压为350元，糖尿病为400元。

四、用药管理

对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，按最新版国家和我省基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。

对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整。推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。

五、就医管理

（一）协议管理。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入协议管理。以二级及以下定点基层医疗机构为依托，将“两病”参保患者门诊发生的降血压、降血糖药物费用纳入待遇保障支付范围。

（二）处方管理。对临床诊断明确、病情和治疗方案基本稳定的“两病”患者，按市卫健委、市医保局《关于印发慢性病长处方试点工作实施方案的通知》（池卫健发﹝2019﹞92号）规定，实施用药长处方管理，减轻患者频繁取药的负担。

（三）医疗费用结算。完善城乡居民基本医疗保险信息系统，“两病”门诊医疗费用实行即时结算，患者个人只需支付个人负担的费用。长期在外务工、异地居住的“两病”患者，在居住地选定的一级以上定点医疗机构就医购药，先由个人垫付医疗费用，再回参保地医保经办机构按照有关规定办理审核报销。

六、有关要求

(一)压实责任，确保待遇落实。各县、区要高度重视“两病”门诊用药保障工作，细化分工，加强协同配合，确保从11月起开始实施“两病”门诊用药保障政策。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，密切跟踪工作进展。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。药品监督管理等部门负责做好“两病”用药一致性评价审评和生产、流通、配送等环节的监督管理。

（二）加强监测，做好制度运行分析。各县、区应建立对“两病”的就诊人数、就诊人次、药品费用、政策范围内药品费用、基金支付费用等指标的运行分析机制。自11月份起，国家和省局将进行定期统计、定期分析通报。各地应提前做好准备，确保数据及时、准确报送。

（三）强化监管，用好管好基金。要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，严厉打击欺诈骗保行为，加强对虚假住院、挂床住院等违规行为的监管，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

（四）做好政策宣传解释，营造良好氛围。要运用通俗易懂的宣传语言，在经办大厅、基层医疗卫生机构内准确宣传“两病”门诊用药保障机制，提高群众对政策的知晓度，合理引导预期，避免“吊高胃口”和人民群众攀比，让社会公众充分了解政策精神，营造良好氛围。

池州市医疗保障局

池州市财政局

池州市卫生健康委员会

池州市市场监督管理局

2019年10月31日