杭州市构建“浙里医保数据智析”应用场景有效提升医保精细化治理水平

原创杭州市医疗保障局杭州医保2022-08-12 17:39发表于浙江

为了强化数字赋能，发挥医保大数据作用，市医疗保障局发挥数字化改革引领，深化医保支付方式改革，依托全省智慧医保平台，创新开展总额预算下医保费用监测分析建设，探索构建了一套科学、合理的医保费用监测分析应用场景。目前，一期应用场景建设已开发完毕，并在全省智慧医保平台投入使用。

该场景坚持自上而下的顶层设计与自下而上的改革创新相结合的建设理念，通过采集全省医保明细数据进行分析，加强数据资源清洗和挖掘，构建了“1+3+N”的总额预算管理体系，形成了“用数据说话、用数据决策、用数据管理”的工作格局，即在总额预算精细化管理场景应用中，细化建设总体医保费用监测分析、多维度关键费用指标的监测分析、专项费用统计分析三大模型，目前下设15个功能模块。

一是总体医保费用监测分析，通过对区域医保基金总额预算分析、参保人员医保费用基金支出分析以及定点机构医保费用基金监测分析等，为及时掌握医保基金支出以及精准测算医保总额预算提供宏观数据保障。

二是关键费用指标多维度监测分析，通过对医保费用收费类别、关键费用指标以及指定医疗项目的监测分析，实现了全省定点医药机构关键费用指标动态管理，并督促引导定点机构削减不合理费用。

三是专项费用统计分析，通过对外配处方相关费用、医学检查检验费用、中药饮片费用等6方面内容开展专项统计分析，加强重点领域数据深度挖掘，为全省医保精细化管理提供靶向数据支撑。

行之力则知愈进，知之深则行愈达。杭州市医疗保障局一直高度重视医保大数据的分析利用，总额预算下医保费用监测分析应用场景的投入使用，实现了“一地创新、全省共享”的医保大数据分析功能，为全省医疗保障数据分析稳进提质贡献了杭州力量。

一是医保数据资源得到充分有效利用，通过建立标准的统计口径规范、整合海量的医保数据，从而提炼并挖掘出对决策有用的信息，使医保数据转化成有价值的产出。

二是指导医保基金合理使用和强化费用支出管理，通过关键费用指标的趋势分析，对持续优化全省住院费用DRGs点数付费、门诊付费办法实施等医保支付方式改革提供强大数据支撑，精准研判数据背后隐藏的问题和原因，实现对医保基金运行全过程精准把控、全链条闭环管理，使医保支付更为合理，达到“医、保、患”三方共赢的效果。

三是提升医保经办的数据分析效率，通过省智慧医保平台全新的中台技术，集成运用大数据，在扩大了数据采集广度的基础上加快了数据处理速度，真正提高医保经办的工作效率。

四是对加快打造更多最佳应用具有示范意义，该场景率先投入使用，对加快省智慧医保平台其他应用场景的建设提供了工作方法和路径，杭州医疗保障局也将继续总结经验，努力为全省医保数字化改革贡献更多应用场景。