肇庆:医保基金智能监管实现全覆盖､全流程､全方位的跨越式发展
肇小保→肇庆医疗保障2022-08-15 20:00发表于广东
今年来，肇庆市医疗保障局不断加强医保基金监管，创新智能监管模式，依托国家医保信息平台智能监管子系统，提升医保基金监管智慧化、精准化、科学化水平，推动“互联网+医保”实现跨越式发展，有效遏制医保基金“跑冒滴漏”乱象，守护好人民群众的“保命钱”“救命钱”。自智能监管子系统于2021年4月上线以来，共发现违规疑点数100多万个，审核确认违规4万3千多个，涉及违规费用460万元，目前已追回130万元。
一实现辖区内所有定点医疗机构全覆盖接入
在国家及省级68条规则库内，结合肇庆实际，选取违规频发的，涉及医保用药、收费项目及标准、诊疗等重点环节的24条审核规则作为第一批上线试点规则，实现精准靶向监管，进一步提高监管效率、降低行政成本。此外，对辖区内所有定点医疗机构普通门诊、特殊门诊、住院等全部诊疗行为进行全覆盖监管。目前我市接入定点医疗机构数量188家，其中三级8家，二级37家，一级143家。
二实现违规行为事前事中事后全流程监管
智能监管子系统实行24小时实时全程监管，从源头上把关，将医保审核关口前移，连接医院收费系统和医护人员工作站，在医疗行为发生的事前进行提醒，事中进行预警，有效达到控费目标。在医院和病人医保结算后，利用现有审核规则，对各医院上传的结算清单和收费收据明细进行100%智能审核，筛出可疑数据。
三实现可疑数据审核申诉扣减分析全方位处理
通过系统线上初审、医院线上申诉、线下组织专家论证和审核确认扣减等全方位处理，进一步优化流程，促进智能监控工作更为精细化、智能化、规范化。基于全国统一业务编码体系，以及监管系统庞大的知识库、政策库、规则库、专家库，对违规行为进行大数据统计、分析、汇总，展现分析结果和制作分析报告，有效规范诊疗行为，促进自我约束，提升医保基金监管效能。
