关于印发《合肥市紧密型城市医疗联合体居民医保基金打包付费改革试点工作方案》的通知

各县(市)区医疗保障局､卫健委､财政局,开发区社会事业(发展)局,各有关单位:

现将《合肥市紧密型城市医疗联合体居民医保基金打包付费改革试点工作方案》印发给你们,请遵照执行｡

合肥市医保局

合肥市财政局

合肥市卫健委

2020年10月30日

合肥市紧密型城市医疗联合体居民医保基金打包付费改革试点工作方案

为了提升基层医疗机构服务能力,发挥医保基金的杠杆作用,推动分级诊疗制度的落实,根据《安徽省人民政府办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》(皖政办〔2017〕95号)､《安徽省卫生健康委员会安徽省财政厅安徽省医保局关于推进紧密型城市医疗联合体建设试点的指导意见》(皖卫体改〔2019〕14号)等文件精神,现就合肥市紧密型城市医疗联合体(以下简称医联体)居民医保基金打包付费改革试点制定本方案｡

一､基本原则

城市紧密型医联体医保基金管理坚持“总额控制､包干使用､合理超支分担”的原则,以医联体内服务参保居民为基数,确定当年度居民医保基金预算总额,由医联体牵头医院包干使用｡按照“两个允许”的要求,基金结余可用于职工薪酬和绩效奖励｡

二､试点范围

市第二人民医院与瑶海区大兴镇社区卫生服务中心建立的紧密型城市医联体,条件成熟时逐步扩大到瑶海区所有社区卫生服务中心｡

三､试点内容

医联体打包付费后,由医联体承担试点区域参保居民当年门诊(含基层普通门诊､大额普通门诊､慢性病门诊)､住院､市域外住院费用以及大病保险费用等现行医保政策规定的各项报销费用(以下简称“医疗费用”)｡

试行医联体总额预算包干不改变参保居民医保报销结算流程,参保居民在医联体内外发生的报销费用,仍按原医保结算方式实行即时结算｡

四､基金预算管理

(一)总额预算｡以试点区域参保居民上年度医保基金支出占市本级全部参保居民医保基金支出比例,计算医联体在当年可分配医保基金数中所占份额,扣除质量评价金后,作为医联体医保基金支出预算包干总额｡实施医联体医保基金总额预算包干后,应根据医联体总额预算包干基金中住院费用包干数,相应调减医联体牵头医院当年居民医保基金总额预算数｡质量评价金按打包基金5%比例设置｡

(二)体内预算｡医联体牵头医院根据医联体内各单位上年度医保基金支出情况,在确定医联体总额预算指标后,医联体牵头医院在充分征求成员单位意见后,一个月内完成医联体内医保基金预算分配,并报市医保经办机构备案｡

五､基金拨付管理

(一)设立共管账户｡牵头医院设立医联体医保基金共管账户,用于医保打包资金收支管理和结算,市医保经办机构负责监管｡

(二)基金按季预拨｡医联体打包基金按季度预拨,每季度前10个工作日内,医保经办机构根据季度预算标准,扣除医联体外报销费用及核减､违规拒付费用后,将居民医保基金预拨至牵头医院共管账户｡牵头医院在基金到账10个工作日内按医联体内部预算分配标准及体内医保基金运行结算情况,对医联体成员单位预拨｡按季预拨的医保基金在按月定期核算结算后,才能作为医院收入｡预拨到共管账户的资金产生的利息收入属于医保基金,不得作为医院收入,年度清算时对利息收入同步清算,清算结束后利息收入收回医保基金专户或作为下年度预拨资金使用｡

(三)体内直接结算｡试点区域参保居民在医联体内发生的医疗费用,在总额预算包干基金中支付,牵头医院负责医联体内部费用清算｡

(四)体外垫付结算｡试点区域参保居民在医联体外发生的医疗费用,医保经办机构每月按规定审核垫付结算后,生成具体费用明细报表发牵头医院,并在下季度预拨基金中相应扣减｡

(五)实施年度清算｡年度结束后三个月内,医保经办机构完成对医联体的年度考核,并会同财政部门做好预拨基金清算｡年度清算结束后,医联体应及时做账务处理,由医联体承担的超支费用不得列为应收账款｡

跨年度结算的患者,以费用实际结算日期纳入相应清算年度｡年度清算完成后,医联体牵头医院在一个月内完成医联体内部清算｡清算报告报市医保､财政等部门备案｡

六､监督管理

医保经办机构要通过医保智能监控系统､慢性病审核管理系统､组织医保病案评审､开展医保基金专项检查等方式,加强对医联体打包预付基金的监督管理,实行医保基金拨付过程控制,对费用增长异常的,应暂缓预拨基金｡年度清算结束后,定点医疗机构被查实既往年度存在违规,导致总额预算管理指标失真的,可对其相关年度发生的医疗费用进行重新考核清算,已支付的相关医保基金予以追回｡对发现的违规费用,按规定从医联体预算基金中核减､扣减,返还城乡居民医保基金｡监督管理结果同时与医联体年度考核挂钩｡

医联体牵头医院应履行医联体内医疗机构监管职责,配合医保部门做好医联体内(外)各定点医疗机构住院病历的审查工作;建立医联体医保基金风险防控机制,完善医联体打包基金预算､拨付､结算､清算及结余分配等管理办法,建立完善内部审核控制机制,确保基金安全｡

七､考核管理

市医保经办机构结合实际制定医联体医保基金考核办法并组织实施,也可以引入第三方开展考核,考核办法及考核结果报市医保局备案｡考核办法应包括但不限于下列指标:

(1)人均医疗费用同比下降;

(2)人均医疗费负担比例同比下降;

(3)人群总体住院率同比下降;

(4)基层就诊率同比提高,基层医疗卫生机构诊疗量占医联体总诊疗量比例提高,双向转诊率提高;

(5)域外诊疗比例同比下降;

(6)参保居民满意度提升｡

八､考核结果运用

(一)质量评价金｡年度考核结果90分及以上的,全额拨付质量评价金;低于90分的,根据考核结果得分比例相应拨付质量评价金,作为结余留用和超支补亏的计算基数｡

(二)结余留用｡决算结余的,年度考核结果90分及以上的,打包基金结余部分全部留用;70-90分的,打包基金结余部分80%留用;低于70分的,打包基金结余部分40%留用｡留用资金原则上按牵头医院､社区卫生服务中心6:4左右比例分配,牵头医院制定内部分配留用具体方案,报市医保部门备案｡结余资金可可用于人员激励､机构和学科建设等｡

(三)超支补亏｡决算超支的,根据当年市本级居民医保基金使用情况,实行医保基金､医联体分段按比例分担｡超支5%及以内的,按7:3比例分担;超支5%至10%(含)的,按6:4比例分担;超支10%以上不予分担,由医联体牵头医院承担｡

年度考核结果90分及以上的,医保基金分担比例增加10个百分点;低于70分的,医保基金分担比例降低10个百分点｡

九､医保差别化支付政策

为充分发挥医保在三医联动中的杠杆作用,鼓励实施基层首诊､双向转诊､分级诊疗､提升区域就诊率的建设,大兴镇参保居民在医联体内就诊医保待遇实行下列差别化支付｡

(一)通过大兴镇社区卫生服务中心转诊到市二院的居民可免除门诊诊察费;

(二)在医联体内经规范程序双向转诊转院住院治疗的,只计一次医联体内首诊医院起付线;

(三)住院和慢性病门诊发生的基本医疗保险统筹基金支付范围内的费用,报销比例提高5个百分点;

(四)大兴镇社区卫生服务中心可实行大额普通门诊报销结算(限专科治疗类项目);

(五)慢性病门诊定点机构变更为大兴镇社区卫生服务中心的,免除慢性病起付线;

(六)根据《合肥市基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作实施方案》(合医保发〔2020〕23号),为有效降低住院率,大兴镇社区卫生服务中心可以试行基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算｡超出规定病种范围外又确实有实施必要的,需向市医疗保障基金管理中心备案后实施｡

十､工作要求

市医疗保障基金管理中心做好相关信息系统改造,医联体医院做好相应接口改造,确保方案的顺利实施｡医联体在运行过程中要不断改善医保服务,提高群众满意度,可通过设立医联体内部门诊分诊台､便捷医保结算窗口等方式,方便参保人员的就医､门诊拿药和医保结算;规范诊疗行为,注意分析运行过程中存在问题,防范基金风险;按月形成基金运行简报,报相关主管部门｡瑶海区政府､相关街道､社区要加强医联体内就诊相关政策的宣传和解释｡对运行中出现的问题,医联体牵头医院要及时向市医疗保障行政部门汇报｡

本方案2020年12月1日起执行,试运行一年｡一年期满试点效果符合预期,继续执行｡