龙岩市医疗保障局曝光台通报行政执法典型案例(2例)

龙岩医疗保障2022-08-24 15:21发表于福建

一､上杭县白砂中心卫生院职工唐某骗取医疗保障基金案

2021年5月,龙岩市医疗保障基金管理中心上杭管理部(以下简称“上杭管理部”)在日常监督检查在线监控系统线上数据测试中发现有“单日内同一名医师对同一名患者开具诊查费累计2次以上”的提醒项目,该提醒项目数据异常｡上杭管理部随即将疑点数据发送至上杭县白砂中心卫生院进行核查｡

2021年7月16日,上杭管理部工作人员前往上杭县白砂中心卫生院进行调查,经对部分报销单据与医院处方进行核对,发现部分参保人的普通门诊报销费用存在收费项目异常及年龄异常情况｡该院收费员唐某得知医保部门与医院在核查收费数据后主动向院方承认自己的违法行为,并向上杭管理部说明骗取医保基金的作案方法｡经统计,唐某涉嫌骗取医保基金总金额为12169.82元｡

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条,2022年5月30日龙岩市上杭医保局对唐某违规骗取医保基金案作出行政处罚决定,处骗取金额12169.82元二倍罚款计24339.64元｡

  二､龙岩市永定区虎岗镇卫生院未按规定提供医药服务案

龙岩市永定医疗保障局接到群众举报称永定区虎岗卫生院2020年医疗收入大部分依靠中医理疗,副院长为临床医学专业,在中医院进修几个月后开展中医理疗项目弄虚作假造成医保基金严重流失｡经核查副院长熊某为中医理疗操作的实际执行人员,其资质不符合《龙岩市卫生健康委员会关于黄石金等三人开展中医康复治疗项目行为认定的复函》(龙卫中医函〔2021〕1号)规定,属无资质开展中医理疗项目操作行为｡经查实,龙岩市永定区虎岗镇卫生院指派无中医理疗操作资质工作人员在中医馆开展中医理疗服务,涉及医疗费用130922元,造成医保基金损失117829.8元｡

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第(七)项,2021年10月25日龙岩市永定医保局对龙岩市永定区虎岗镇卫生院未按照规定提供医药服务的行为责令改正,责令退回损失的医疗保障基金117829.8元,处造成损失医疗保障基金金额一倍罚款计117829.8元｡