医保在身边丨2022年漳州市职工基本医疗保险政策

福建医疗保障2022-09-01 19:04发表于福建

一､职工医保个人账户

个人账户划拨:

2022年度划入参保人员个人账户标准为:(一)40周岁及以下的按本人月缴费工资的2.4%;(二)40周岁以上至法定退休年龄按本人月缴费工资的2.75%;(三)2022年前已退休人员按2021年年底社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的3.5%,2022年退休人员按办理时社会养老保险经办机构或国库发放的退休金的3.5%,个人账户划拨基数低于漳州市2021年度灵活就业人员缴费标准的,以漳州市2021年度灵活就业人员缴费标准作为划拨基数｡

2023年起划入参保人员个人账户标准为:(一)在职人员个人账户按本人月缴费工资的2%划入;(二)退休人员个人账户由统筹基金按漳州市2023年度基本养老金平均水平的2.5%划入｡

个人账户支付范围:

参保人员个人账户以缴费工资或退休金为划拨基数,每月按规定的比例划入,用于下列项目的支付,可以结存､转移､继承,不得提取现金和挪作他用:

(一)在定点医疗机构门诊､住院就医需个人承担部分的医疗费用;

(二)在定点零售药店支付购买药品､医疗器械和消毒用品;

(三)其配偶､子女､父母等直系亲属可通过个人账户家庭共济支付基本医疗保险医疗费用个人承担部分的医疗费用,缴纳参加城乡居民基本医疗保险的保费;

(四)用于购买参保人员本人和其配偶､子女､父母等直系亲属与基本医疗保险相衔接的､不具有理财投资性质的商业补充健康保险;

(五)由经办机构统一购买与职工医保相衔接的商业补充保险;

(六)其他符合个人账户支付范围的费用｡

二､职工医保普通门诊报销(限漳州市辖区内公立医疗机构)

三､职工医保门诊特殊病种报销

办理方式:

患者可在医保服务站或医保经办机构办理门诊特殊病种｡

提供资料:二级及以上或一级公立定点医疗机构副主任及以上医师诊断(高血压､糖尿病可由5年及以上主治医师诊断)､医院确认盖章的《门诊特殊病种申请表》即可办理｡

参保人员可根据本人实际,自行选择2家就诊定点医疗机构｡若就诊定点机构涉及精神病类专科,且患两种及以上特殊病种的,可放宽至3家｡

门诊特殊病种种类:

恶性肿瘤门诊化疗和放疗(含白血病)､重症尿毒症门诊透析治疗､器官移植抗排斥反应治疗､精神分裂症､结核病规范治疗､门诊危重病抢救､慢性心功能衰竭､再生障碍性贫血､系统性红斑狼疮､高血压､糖尿病､慢性阻塞性肺疾病(含慢性支气管炎)､肝硬化(失代偿期)､重症肌无力､白内障门诊手术治疗､强直性脊柱炎､帕金森病､重性精神病(含双相情感障碍､偏执性精神障碍､分裂情感性精神障碍､癫痫所致精神障碍､严重精神发育迟滞)､癫痫病､支气管哮喘､苯丙酮尿症､脑卒中及后遗症､类风湿关节炎､血友病､慢性肾炎､甲状腺功能亢进､慢性病毒性肝炎(乙型､丙型活动期)､冠状动脉粥样硬化性心脏病､新冠肺炎出院患者门诊康复治疗｡

门诊特殊病种待遇:

四､职工医保住院报销

按项目收(付)费:

按病种收(付)费:

DRG试点医院:1.福建医科大学附属协和医院;2.福州市第一医院;3.厦门大学附属第一医院;4.福建省立医院;5.福建医科大学附属第一医院;6.福建省肿瘤医院;7.厦门大学附属中山医院;8.厦门市第二医院｡

五､不纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三人负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外(含港澳台)就医的;

(五)体育健身､养生保健消费､健康体检;

(六)其他不属于医保基金支付范围的｡

六､异地就医备案

(一)省内异地就医

无需备案直接就医,持社会保障卡(医保电子凭证)直接在救治医院即时结报;在非联网定点医疗机构就医或持社会保障卡(医保电子凭证)无法即时结报时,先行自费结算后,可持相关资料到参保地医保经办机构进行手工报销｡

(二)跨省异地就医

执行先备案后就医,完成备案登记后,持社会保障卡(医保电子凭证)直接在救治医院即时结报;在非联网定点医疗机构就医或持社会保障卡(医保电子凭证)无法即时结报时,先行自费结算后,可持相关资料到参保地医保经办机构进行手工报销｡

备案登记主要方式有:

1.网上备案登记｡参保人员可通过“漳州市医保中心”微信公众号右下角“个人中心-异地就医备案”跳转“国家异地就医备案”小程序,根据提示完成自助备案｡

2.到医保服务窗口办理备案登记｡本人或者被委托人,直接到医保服务窗口或者驻医院医保服务站,填写提交《福建省漳州市异地就医登记备案表》｡

3.使用传真或者电话备案登记｡本人或者被委托人,以传真方式提交《福建省漳州市异地就医登记备案表》进行登记备案,病情紧急情况下采用电话登记备案｡

七､职工大额医疗费用补助待遇

参加职工医保的人员统一参加职工大额医疗费用补助保险｡

当结算年度内发生的超基本医保基金最高支付限额的政策范围内医疗费用(普通门诊除外),大额补充医疗保险支付90%,参保职工自付10%,不设封顶线;其中参保人员因患恶性肿瘤､尿毒症治疗､器官移植手术(肾脏､心脏瓣膜､角膜､皮肤､血管､骨､骨髓移植手术)､各种器官移植术后抗排斥的治疗费用(限住院及门诊特殊病种),按政策范围内95%比例赔付,参保职工自付5%｡