医院存在10笔冒名就医!医保结算被缓付3个月移交卫健部门调查

第十三师医疗保障局2022-09-01 23:18发表于新疆

没去医院看病,名下咋有诊断病历?

国家对医疗保障基金的使用有着严格规定,严禁“虚构医药服务项目”,但西安高新区重民医院不仅“虚构医药服务项目”,同时还为参保人员“串换药品”｡

市民举报没去医院看病,收到医院医疗消费信息

“如果不是短信提示,我都不敢相信｡”8月12日上午11时,西安市民于女士向记者反映称,8月11日下午2时许,其手机上收到一条个人医疗消费信息,显示其在西安高新区重民医院有一笔315元的消费,其中:现金支付135元,基金支付180元,个人支付0元｡

于女士不解,当时自己在单位上班,怎么会有这家医院的看病消费记录?

于女士致电西安高新区重民医院,要求给出解释｡根据于女士提供的录音显示,西安高新区重民医院医保办工作人员回复称,今年7月,该院在于女士所在小区做了统筹门诊签约活动,当时其家人拿着户口本与该院进行了门诊签约,一共签约6人,领了药品和东西,现在要进行统筹结算,其家人所领的东西在医保系统开不出来,该院就用药品置换方式将费用报销｡

这是笔什么费用呢?医院医保办工作人员在通话中称,西安市城市居民统筹医保320元/年,其中与社区医院统筹门诊签约的参保人有200元门诊报销｡当初于女士家人签约时领了药品和东西,现在统筹结算期到了,医院与上级统筹结算的就是这笔费用｡

对此,于女士称,当初医院到小区来做宣传时,宣称拿着户口本与医院签约门诊,就可以免费领两样礼品(米､面､油三选二),没有想到医院是这么操作的｡

记者调查

患者个人名下还有莫名的病历诊断

在于女士与西安高新区重民医院医保办工作人员的通话中,于女士询问:当初都开了什么药品?给谁开的?

“你家是不是有一个叫宋××的,他拿了通脉养心丸两盒､阿莫西林两盒｡”医保办工作人员的回答一下让于女士紧张起来,她质问,宋××只是个孩子,给一个孩子名下开具老年人患心脏类疾病才用的药品,还通过医保报销,以后肯定会对孩子参军､考试､参保等造成影响｡

听到于女士质疑,医保办工作人员又改口称,当初报销时就是随便写了一个名字,开具的药品没在孩子名下｡于女士表示,经过与家人核实,其母亲在签约之后确实领取了几样药品｡于女士介绍,在她找过医院后,当天工作人员上门解释,老人现场领取的药没开在孩子名下,只是当时其母亲去签约时,孩子的名字在纸条最下方,就手工登记的时候登记了一下,没录入电脑｡

于女士称,她对工作人员的解释不满意,于是前往医院调取了《门诊结算单》｡在西安高新区重民医院提供的《门诊结算单》上,记者看到,医院诊断于女士患:泌尿道感染,这让于女士更加生气了｡

医院承认报销需要填写病历,但诊断病情确实不存在

8月15日上午10时30分,记者来到西安高新区重民医院,该院负责人及负责医保的工作人员就相关情况给出了解释｡

记者：于女士一家是什么时间与该院门诊签约的?

医院负责人：今年7月份,医院在附近小区做宣传时,于女士母亲拿着户口本到医院签约｡根据规定,参保城乡居民统筹320元/年,其中参保城乡居民在本人签约的统筹医疗机构门诊就诊,有200元/年的门诊报销｡当时,于女士母亲拿的户口本上有六人签约｡

记者：于女士母亲与医院签约统筹医疗机构门诊后,是否领取了礼品和药品?

医院负责人：是｡

记者：既然一个户口本上六人都与医院签约统筹医疗机构门诊,为何不是谁拿药就挂在谁的名下?

医院负责人：当时是于女士母亲向医院提出把她的统筹报销部分留下,用于后续就诊｡家里成员中于女士身体好没有病,就占用她的统筹报销额度｡

记者：于女士是否患有《门诊结算单》上所写的疾病呢?

医院医保办：没有,也是为了这笔统筹费用结算方便,根据报销需要填写了诊断病历｡

记者：有没有想过这样的诊断会对当事人造成影响?

医院医保办：医院确实存在一些不规范的行为,但已经改正｡

监管部门西安高新区社会事业服务局:存在10笔冒名就医问题

8月18日下午4时,记者来到西安高新区社会事业服务局,问及依据相关流程和规定非参保本人能否进行报销的问题,工作人员表示,现在执行的西安市城市居民统筹医保有关规定,按照报销流程,病历诊断及报销人必须是参保同一人｡

记者随后向该局提供了相关证据资料,工作人员表示,根据资料证据,西安高新区重民医院此项报销不符合流程｡目前,该局已经正式介入调查此事,如果医院涉嫌存在虚构医药服务项目套保的情况,将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定处理｡

西安高新区社会事业服务局调查后表示,西安高新区重民医院存在违反《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》中“未核实患者信息,造成冒名顶替”的规定,要求其退回违规结算费用,并缓付医保结算费用3个月,对医院负责人约谈并全区通报,移交卫健部门调查进行行政处罚｡

8月27日凌晨,西安高新区社会事业服务局向记者通报了调查结果,经核查,8月10日,蒋某某(系于女士之母)在重民医院门诊就医,因其本人门诊统筹报销额度将近使用完,8月11日蒋某某用其女儿于女士的身份进行城乡居民医保门诊统筹挂账结算｡

重民医院未严格按照《西安市医疗保障局关于印发西安市城乡居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法的通知》(市医保发〔2019〕75号)“参保居民到门诊统筹医疗机构门诊就医时,门诊统筹医疗机构要认真核实参保居民身份”的要求,存在违反《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》第三十七条第四项“未核实患者信息,造成冒名顶替”的规定｡

针对此情况,西安高新区社会事业服务局对重民医院2022年1月至8月的所有城乡居民医疗保险门诊结算数据进行核查,通过对“HIS一站式结算”“陕西省两定医疗机构保障信息平台”系统结算明细信息､门诊处方､药品库存进行对比检查,共发现存在10笔此类问题,涉及医保结算金额1577.95元｡

处理结果

约谈院方负责人

西安高新区社会事业服务局相关负责人表示,按照《西安市医疗保险定点医疗机构服务协议书》有关规定,该局决定对重民医院做出如下处理:

1.缓付重民医院医保结算费用3个月;

2.鉴于本年度居民医保门诊统筹费用尚未拨付,后期对于违规结算的医保费用将予以拒付,并责令重民医院退回违规结算费用1577.95元;

3.对重民医院法人代表､医保负责人､当事医生､蒋某某的有关违规行为进行约谈;

4.对重民医院进行严肃批评,予以全区通报;

5.责令被检医院做好群众政策解释工作,即日起进行全面整改,并将整改方案7个工作日内报送高新区社会事业服务局;

6.责令该医院引以为戒,加强内部管理,严格落实就医实名制,坚决防止冒名就医事件再次发生｡

同时,针对重民医院不规范诊疗行为的问题,移交卫健部门调查后予以相应行政处罚｡

该负责人表示,针对相关报道,该局近日将组织召开全区民营医疗机构服务行为专项整治会议,要求各医疗机构以案为鉴,吸取教训,切实加强自律,全面开展城乡居民医疗保险门诊统筹结算自查自纠工作｡同时,对全区范围内城乡居民门诊统筹结算工作的定点医疗机构开展专项检查行动,强化定点医疗机构监管,规范医疗服务行为,确保基金安全有效运行｡

责编:红星传媒艾米

本文来源:华商报､中国医疗保障