四平市医疗保障局四平市财政局四平市卫生健康委员会四平市中医药管理局关于印发《四平市按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革三年行动计划工作方案》的通知

四医保联〔2022〕7号

各县(市)医疗保障局､财政局､卫生健康局､中医药管理局､各级医保经办机构:

为进一步深化我市医保支付方式改革,加快建立管用高效的医保支付机制,按照《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(吉医保联〔2022〕8号)要求,结合我市实际,市医疗保障局联合市财政局､市卫生健康委员会制定了《四平市按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革三年行动计划工作方案》,现印发给你们,请认真组织实施｡

四平市医疗保障局

四平市财政局

四平市卫生健康委员会

四平市中医药管理局

2022年8月15日

(此件主动公开)

四平市按疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革三年行动计划工作方案

按照省医保局､省财政局､省卫健委､省中医药管理局《关于印发吉林省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(吉医保联〔2022〕8号)文件要求,为加快推进我市DRG支付方式改革,推动医保高质量发展,结合我市实际情况,制定本方案｡

一､总体要求

(一)指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以人民健康为中心,加快建成覆盖全民､城乡统筹､权责清晰､保障适度､可持续发展的多层次医疗保障体系,持续推进医疗保障和医药服务高质量协同发展,使人民群众有更多获得感､幸福感､安全感｡

(二)工作目标

在省医疗保障局统一部署下,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,按照“一年启动､两年扩面､三年深化”的思路,分期分批加快推进,从2022年到2024年,基本实现全市各统筹区､全市符合条件的开展住院服务的医疗机构､病种､医保基金DRG付费全覆盖｡

二､组织保障

为确保支付方式改革工作的有效推进,决定成立四平市DRG支付方式改革项目工作领导小组及项目推进小组,具体名单如下:

DRG付费项目领导小组:

组长:王昊昱四平市副市长

副组长:何滨四平市政府副秘书长

马冀市医疗保障局局长

郭建政市财政局局长

郭志勇市卫生健康委员会主任

市中医药管理局局长

成员:李军市医保局二级调研员

阮金良市财政局副局长

周瑞市卫生健康委员会副主任

市中医药管理局副局长

DRG付费项目推进小组:

组长:马冀市医疗保障局局长

副组长:李军市医保局二级调研员

阮金良市财政局副局长

周瑞市卫生健康委员会副主任

市中医药管理局副局长

成员:纪国华市医疗保障局医药服务科科长

董春光市财政局社保科科长

刘国栋市卫生健康委员会医政科负责人

芦铁军市社会医疗保险管理局局长

崔德群梨树县医疗保障局局长

姜坤双辽市医疗保障局局长

赵永胜伊通县医疗保障局局长

DRG付费项目推进小组办公室设在市医疗保障局,市医疗保障局二级调研员李军任小组办公室主任｡

办公室主要职责:承担DRG付费试点日常工作,督促本项目工作任务按时有效推进,重大问题提请领导小组统筹协调解决,定期向推进小组汇报DRG付费试点工作进展并及时上报完成情况｡

三､责任分工

(一)成员单位责任分工

1.市医疗保障局:负责组织､协调､督促相关部门落实DRG付费试点工作;执行国家､省医疗保障局对DRG付费试点工作的安排和部署;指导县级医疗保障部门及相关成员单位做好试点推进工作;定期组织召开DRG试点工作调度会,及时､准确掌握试点工作进展情况;协调试点工作中的重大事宜,建立联动机制,发挥整体合力,在规定时效内完成试点任务｡

2.市卫生健康委(市中医药管理局):负责组织相关科室配合医疗保障局推进DRG付费试点工作;协助组织专业队伍对DRG付费方式进行培训与评估;组织符合条件的开展住院功能的医疗机构积极参与DRG付费试点工作,指导和支持试点医疗机构加强信息化建设,完善电子病历和医保结算清单填写,规范病案质控管理｡

3.市财政局:负责按照DRG付费试点工作方案要求,落实项目试点工作专项经费拨付,并对经费使用情况进行监督｡

(二)DRG付费项目技术指导组责任分工

按照省局DRG支付方式改革三年行动计划要求,成立三个技术指导组,分别为医保标准化信息运行保障组､医保支付业务指导组､医保核心要素管理及效果评估组｡具体分工如下:

1.医保标准化信息运行保障组

按照DRG付费试点工作组统一要求,协助组织我市开展住院功能的定点医疗机构完善DRG付费信息系统建设,指导各医疗机构及时上传医保结算清单数据及与医保管理平台对接有关技术工作,组织试点医疗机构数据采集整理,对信息管理相关工作人员开展培训,按照改革要求完成本地化医保系统的改造工作｡(市卫健委､市医保局)

2.医保支付业务指导组

建立全市统一的DRG分组(目录库),构建DRG分组(病种)付费标准､权重(分值)､费率(点值)等方面测算的工作机制,开展业务标准规范化培训工作｡制定以总额预付为基础的医保基金分配方案及工作流程,制定结算办法和付费实施细则以及基金分配方案､工作流程等一系列业务政策规范｡参与病案首页数据字典与主要诊断选择原则的确认与维护,执行国家标准化的疾病分类､手术操作､药品､医用耗材和医疗服务项目的统一贯标编码,完善试点医疗机构病案规范管理,负责在我市各医院推广使用(ICD-10)疾病分类与手术操作分类(ICD-P-M-3)临床版进行病案编码工作,负责收集我市使用ICD临床版进行病案编码遇到困难的病历信息上报国家ADRG质控中心;负责医疗机构相关工作人员培训｡针对DRG付费医疗服务特点,制定有关监管指标,对于重复住院､病种费用增长率､疾病编码准确率､大型设备阳性率､合理用药等,实行基于大数据筛查结合人工过滤的监管,重点防范低标准入院､诊断升级､分解住院等违规行为,避免高套编码､冲击组数等行为｡加强重点病种监测,确保医保基金的有效支付｡(市卫健委､市医保局)

3.医保核心要素管理及效果评估组

负责DRG付费试点项目的整体运行及各组之间的协调工作,研究工作进程中存在的问题,提出措施建议｡组织建立DRG付费试点工作医保数据库,负责医疗机构的医保信息贯标管理､结算清单数据采集､填报培训和质量督导检查工作｡根据国家试点分组原则和技术规范,按照实际情况进行适当调整,细化､明确我市DRG分组方案,测算权重及费率的标准,负责DRG费用绩效管理及相关工作人员培训工作｡对DRG付费分组方案､费率及权重值等进行评估,利用DRG付费方法开展医疗服务绩效评价和质量监测;编制医疗机构DRG付费工作简报和年度评估报告;负责与试点医疗机构进行协商谈判｡(市医保局､市卫健委､东软公司上海生活空间分公司项目组)

试点成员单位和项目技术指导组具体任务清单见附件1､附件2｡

四､重点任务

(一)加强基础建设｡

组织各定点医疗机构加强学习培训,积极参加国家“双百计划”,组织开展行政人员､专家骨干､编码人员培训,分批组织赴省外优秀改革试点城市交流学习等活动｡组建本地专家团队,指导各定点医疗机构加强专业能力建设､信息系统建设､标准规范建设､示范点建设,确保支付方式改革各项具体任务有效落实｡

(二)完善工作机制｡

利用三年左右的改革实践经验,总结和完善全市统一的DRG付费改革技术标准和经办流程规范,建立核心要素管理与调整机制,健全绩效考核管理与运行监测机制,形成多方参与的评价与争议处理机制｡进一步细化改革步骤和路径,进一步明确各个阶段､各个环节工作重点､主要内容､注意事项､建设标准等,不断提高改革质量和效率,提高付费方式改革标准化､规范化水平｡进一步强化协议管理,明确DRG付费预算管理､数据质量､支付标准､审核结算､稽核检查､协商谈判､考核评价等要求,明确结算清单､业务编码合规情况为定点机构结算的必要条件｡对定点医疗机构在DRG付费中违约行为进行重点关注并提出具体处理办法｡做好部门联动机制建设,联合市卫健委､市中医药管理局推动定点医疗机构积极参与DRG支付方式改革,加强贯标管理､编码管理､病案质控管理､数据质控和信息传输管理,通过改革推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理､高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效｡探索中医药按病种支付的范围､标准和方式,将符合条件的中医优势病种纳入DRG支付范围｡

(三)实现四个全覆盖｡

持续推进全市各统筹区､定点医疗机构､病种分组､医保基金四个方面全覆盖,推动DRG支付方式改革实现从局部向全面､从部分到全体､从粗放式向精细化纵深发展｡

1.抓统筹地区全面覆盖｡2022年起,四平市区､双辽市､梨树县､伊通县全部启动DRG支付方式改革,至2024年底符合条件的定点医疗机构全部开展正式付费｡

2.抓医疗机构全面覆盖｡根据分析2019-2021年历史结算数据,2022年符合条件的15家开展住院的定点医疗机构分批次启动DRG付费改革工作,2022年底完成第一批6家试点医疗机构正式付费,剩余9家和其它全市符合条件定点医疗机构在逐步完善信息化建设等必要条件后,至2024年底实现DRG付费全面覆盖｡

3.抓病种全面覆盖(原则上达到90%)｡按照省局统一部署结合四平实际,DRG付费医疗机构病种2022年达到70%､2023年达到80%､2024年达到90%以上｡

4.抓医保基金全面覆盖(原则上达到70%)｡全市启动DRG付费改革工作后,2022年DRG付费医保基金支出占统筹区内住院医保基金支付达到30%,2023年底达到50%,2024年基金总额预算覆盖超过70%｡

五､组织实施

(一)成立组织机构｡

2022年6月市本级､各县(市)医疗保障部门和符合条件的定点医疗机构成立DRG工作领导小组,制定本单位工作方案,明确责任人,确保DRG支付方式改革任务按时有效推进｡

(二)确定试点医疗机构｡

2022年7月,按照三年行动计划要求对开展住院治疗的定点医疗机构院内信息化建设､病案质控､医保结算清单质量等开展调研,根据调研结果确定2022年度内开展住院功能的定点医疗机构,按比例分批启动DRG支付方式改革｡

(三)开展DRG付费工作培训｡

2022年8月,按照国家统一规范管理要求,市医疗保障局将组织各县(市)开展DRG付费整体培训工作,通过“走出去,请进来”的方式,对医保部门的工作人员及专家､定点医疗机构的工作人员及专家分期､分批､分类进行业务和技术培训,切实做到参加DRG付费试点工作的所有人员培训全覆盖｡

(四)规范医保结算清单填报及数据整理工作｡

2022年8月,全市开展住院治疗的定点医疗机构按时间节点要求做好医保结算清单填报及相关医保数据整理工作｡医保结算清单应严格按照《医疗保障结算清单填写规范》填写,编码应严格按照疾病分组及手术编码标准进行填写;数据整理年限为2019-2021年职工､城乡居民医疗保险数据,整理内容为上述三年所有住院患者的住院数据｡

(五)数据模拟运行｡

2022年8月-2022年9月,以规范化数据作为实际测算数据,按照最新分组规则,组织相关专家认真进行权重和费率测算;与医疗机构沟通,倾听并吸纳建设性意见,确保DRG付费标准的科学性､精准性｡

(六)开展正式付费｡

2022年12月第一批6家试点医疗机构在完成模拟运行的各项指标调整后,按照DRG付费标准进行医保即时付费｡确保2022年第一批符合条件的医疗机构正式付费不低于40%,确保2023年符合条件的医疗机构年不低于70%,确保2024年符合条件的医疗机构底全覆盖｡

(七)信息动态维护｡

2022年-2024年,充分利用医保信息系统,进行对DRG付费分组数据的统计分析,时刻监测DRG付费试点运行当中出现的问题,及时沟通反馈,并加以修改和完善,确保试点取得良好成效｡

六､有关要求

(一)高度重视DRG支付改革工作｡DRG支付方式改革三年行动计划是深化改革的重要内容｡各级医保部门､经办中心和定点医疗机构要深刻领会此项工作的必要性､紧迫性,加强组织领导,充分把握DRG付费改革的重大意义,聚集力量,全力支持并相互配合,保证试点工作平稳有序进行｡

(二)精心组织抓好落实｡各有关单位要认真组织实施,健全工作机制,细化工作职责,完善配套措施,设立专职专班人员,在做好试点工作的同时,保证医疗服务安全和医疗服务质量｡

(三)加强舆论宣传工作｡正确引导和宣传支付方式改革的目的,使各定点医疗机构､参保人员理解并支持DRG付费工作,营造良好的舆论氛围和社会环境｡

(四)分批稳步实施｡全市定点医疗机构要统一思想､统一行动,积极响应号召,认真做好DRG前期的准备工作,待条件成熟后,分期分批开展DRG付费工作｡

附件:1.DRG支付方式改革三年行动计划成员单位责任分工

2.DRG支付方式改革三年行动计划技术组责任分工

四平市医疗保障局2022年8月15日印发