定西市“把好六关”推动DIP支付方式改革见实效

定西医保2022-09-05 19:35发表于甘肃

按照中央和省委部署要求,定西市坚持把医保支付方式改革作为推进医疗制度改革的重要抓手,抢抓定西被列为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)试点城市的有利契机,强领导､务实策､聚合力,凝心聚力推进DIP国家试点在定西大地开花结果｡截至目前,全市开展医疗服务的199家医疗机构,已有19家实现DIP实际付费,180家将于今年年底实现DIP实际付费｡

高站位科学谋划,全面认真把好DIP国家试点“统筹关”｡定西市坚持高位推动,准确分层分类,稳步扩大改革覆盖面,分阶段､抓重点､阶梯式推进试点工作｡一是高位有力推动｡印发了《定西市人民政府办公室关于印发定西市区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点工作实施方案的通知》,成立了分管副市长任组长,财政､卫健､医保和各县区分管领导为成员的试点工作领导小组,明确了工作目标､阶段任务,细化了工作措施和工作职责｡二是合理确定试点｡在深入调查研究､征求意见的基础上,对医院管理到位､人才队伍全面､基础业务规范的19家县级以上定点医疗机构开展DIP试点工作｡三是稳步扩大范围｡结合实际印发《定西市DIP支付方式改革三年行动方案》,在巩固19家试点成果的基础上,克服新冠疫情影响,扩大实际付费范围,将DIP付费国家试点工作扩面至199家医疗机构(含民营医院),年底前100%实现实际付费,提前完成医疗机构的全覆盖｡

高精度分析分组,结合实际把好DIP国家试点“分值关”｡依托历史数据,强化数据分析测算,合理确定病种分值,推动DIP支付方式改革公平､公正､精准､精细推进｡一是强化数据分析｡制定全市统一的历史住院数据采集标准,先后完成2轮的历史住院数据采集和清洗,共采集19家医疗机构2019—2021年6月的历史病例数据799176条,为DIP分组和付费的建立提供了依据｡二是科学确定病种｡在国家医疗保障局DIP病种目录1.0版的基础上,经数据测算､临床专家论证及协商谈判,建立了定西本地化病组主目录,其中DIP核心病种组2089组,综合病组1061组,为支持我市分级诊疗制度实施设立基层病组147组,核心病种数据量覆盖率为87.36%｡三是细化完善目录｡充分考虑疾病严重程度､综合并发症等因素,对36个核心病种和70个综合病种进行分型,建立本地辅助目录库,对全市执行病种进行细化,补充完善了主目录｡

全方位跟踪保障,综合施策把好DIP国家试点“配套关”｡精准聚焦人才培训､关键技术､配套政策环节,为DIP顺利开展提供保障｡一是配套培训｡制定全市的培训方案,采取线上与线下､请进来与走出去相结合的方式,全面开展DIP改革背景､工作原理､病案质量控制､编码代码填写､信息系统建设､支付结算方式流程等内容培训30余次,编印《定西市DIP付费资料汇编》1200余册,实现DIP关联业务人员培训全覆盖｡二是配套技术｡建立了DIP结算管理系统,完成全市定点医疗机构接口改造和联调,实现DIP实际付费所需各信息系统的无缝对接｡先后上传全市DIP试点医疗机构2021年12月—2022年7月病案数据181242条,病案数据上传率､入组率､准确率均达99%,结算11.5万人次,总费用6.19亿元,DIP核算基金支付3.81亿元｡三是配套政策｡坚持以收定支,制定定西DIP配套政策,出台DIP经办管理规程､结算管理办法､医疗机构服务管理补充协议､考核办法､监督管理办法､总额预算管理办法等6项付费管理制度,印发特病单议工作方案,有力保障试点工作顺利开展｡

利长远制度先行,建章立制把好DIP国家试点“操作关”｡建立核心要素调整､违规行为监管､争议处理等机制,完善制度,确保DIP支付方式改革有力有序推进｡一是建立核心要素动态调整机制｡结合我市实际,建立契合不同收费类别医疗机构实际成本差异的等级系数和与疾病严重程度相关的病种高(低)倍率､系数､病种､分值等核心要素的动态调整机制,兼顾医疗机构差异和患者病情差异,满足患者的需求｡目前,已提取199家医疗机构2019年1月—2022年6月病案数据,分析测算,对本地病种目录和医疗机构等级系数进一步优化｡二是建立违规行为监管机制｡建立4大类14小项监管考核指标,对试点医疗机构医保结算清单质量､医疗服务能力和效率､医疗行为和医疗质量､费用控制等数据进行分析处理,加强医保费用过程控制｡三是建立争议处理机制｡建立医保､医院常态化沟通协商和争议处理机制,组件375人的试点专家团队,组织专家对费用异常病例､关键要素的动态调整进行集体评议,充分听取医院对试点工作和相关政策的意见建议,实现医保医院同频共振､同向而行｡

接地气深入调研,围绕问题把好DIP国家试点“转化关”｡针对改革推进过程中中医医疗机构存在的问题,深入医疗机构调查研究,高质量形成调研报告,认真研判DIP工作形势,注重调研成果转化,推动改革平稳运行｡一是优化完善本地目录｡提取医疗机构近三年半的历史数据,分析测算,优化病种目录和医疗机构等级系数｡按照中医药治疗优势特色明显､诊疗规范､路径清晰､疗效确切､风险可控的原则,建立中医优势病种,上报国家局备案,形成我市中医药病种目录库;截止目前,共采集医疗机构病案数据169.22万条,已完成初步清洗工作｡二是加大政策支撑力度｡按照国家医保局､国家中医药管理局联合发布《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》,结合我市基金运行情况,适当提高中医医疗机构､中医病种的系数和分值;三是探索开展“日间病房”｡随着DIP改革不断深入,质控质量的提高,对适合中医药治疗的慢性病､常见病探索开展“日间病房”｡

严要求督考齐抓,强化主动把好DIP国家试点“落实关”｡实行严格考核､兑现奖惩､加强督查的形式保障DIP工作有效落实,进一步优化标准,增加工作的执行力｡一是严格考核｡制定出台按DIP付费工作考核办法,明确了考核主体和对象､监管考核方式､考核评分指标､评分结果应用等内容,对DIP付费编码高套､二次入院､低标入院､超长住院等指标进行监管考核,实行大数据下的监管,加强病种的量化评估,促进医疗服务透明化｡二是兑现奖惩｡建立奖惩机制,激励主动控费,对定点医疗机构促进健康管理､主动控费等节约医保基金的,通过多渠道､精准化措施予以补偿奖励,推动分级诊疗落地,促使医疗机构对医保基金管理从“要我控”转向“我要控”｡经数据比对分析,参保患者自负费用人均较同期降低3.39%自负金额均次减少94.32元,患者医疗负担明显减轻｡三是加强督查｡常态化深入定点医疗机构开展督促指导,听取医疗机构意见建议,研究解决定点医疗机构存在的突出问题,指导定点医疗机构创造性开展工作;定期不定期开展专项检查,严肃查处医疗机构突出问题,定期通报全市DIP工作情况,并纳入定点医疗机构年终考核,确保DIP改在深处､落到实处､惠及民生｡