威海市创新医保基金智能化精细化监管模式

山东省医疗保障局2022-09-08 10:51发表于山东

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,习近平总书记就加强医保基金监管多次作出重要指示批示｡近年来,威海市医保局在不断健全专项检查､随机抽查､飞行检查等常态化监管机制的基础上,积极探索动态智能监管､信用精准监管､内控源头监管等新型监管方式,进一步提升医保基金风险排查､管控､防范能力｡三年来共追回违规使用医保基金1.57亿元,行政处罚836.53万元,相关经验做法入选国务院“放管服”改革典型案例,“医保智能监控国家示范点”建设获评全国优秀等次,“智能+监管”模式在全国推广｡

一､引入“智能+监管”机制,以大数据赋能排查风险

全市现有2000多家“两定”机构(定点医疗机构､定点药店),监管任务十分艰巨,在执法力量有限的情况下,威海市率先建成了医保智能监控系统,以数字智能筛查协同传统人工检查,监管效能得到大幅提升｡主要有三大特点:

一是全覆盖监控｡在全省率先建成数据资源管理中心,推动医保结算系统与“两定”机构信息系统互联互通,实现了三个“全覆盖”｡监管对象全覆盖,覆盖257.27万参保人员､1.95万余名医保医(药､护)师､2376家“两定”机构､4家互联网医院､9家经办机构;医保管理全覆盖,覆盖6类险种､4种支付方式､各个诊疗类别及三大目录;诊疗流程全覆盖,监控数据涵盖医保结算端和医药机构端,覆盖诊疗行为事前､事中､事后全流程｡

二是全流程预警｡将智能监控系统嵌入到医院信息系统,汇总上线住院､门诊规则2.81万条,并以此为基础设置“三审三拦截”六道关口,在医保费用生成前进行事前预警,费用数据保存后进行事中复审,费用结算后进行事后审核,及时发现汇总､分析研判问题线索｡同时,根据问题反馈,有针对性地修订完善审核规则,不断提升审核效能｡去年以来,共审核单据307.01万张,涉及医保基金42.42亿元,事前､事中共拦截违规费用2028.29万元,事后查实违规费用406.48万元,修改完善审核规则2300余条,定点医疗机构月违规金额同比下降60%以上,群众投诉举报率下降53.26%｡

三是全方位核查｡创新引入多种核查方式,进一步提升监管精准性｡上线云监控人脸识别“假病人”,核验中医“日间病房”住院患者2.31万人次｡上线“医保数字保险箱”治理“假病情”,对参保人员住院报销单､参保证明等相关资料加盖电子水印,并引入区块链技术进行共享比对,累计审核住院报销单､参保证明等数字证照35.1万张｡上线大数据分析评价系统筛查“假费用”,对体检式住院､雷同病历等12类医保欺诈行为建立自动筛查模型,发现问题线索793个,追回医保基金309.49万元｡

二､创新“信用+监管”模式,以差异化措施治理风险

依托首批国家信用建设示范城市的良好基础,威海市推动信用体系向医保领域延伸,在医保信用评价､分级分类监管､信用联合奖惩等方面拓展“信用+”应用场景,探索精准发力､靶向监管的有效模式,经验做法被省医保局在全省推广｡

一是分类评价管理｡出台医疗保障信用评价管理办法,设立了74项加减分项,“两定”机构､医保医师､参保人员全部纳入一体化信用评价系统,已归集医保信用信息1.8万余条｡每月根据信用积分排名,对定点医药机构､医保医师､参保人员分别打上A(优秀)､B(良好)､C(关注)､D(异常)四类标签｡

二是精准开展检查｡根据医保信用评级,实施分级分类监管｡定点医疗机构方面,对A､B级降低抽查比例,将C､D级列为重点检查对象,每年现场检查不少于2次｡医保医师方面,对A级原则上每年只开展一次常规检查,C､D级每月全覆盖式检查｡去年共因信用问题约谈医药机构6家､医保医师29名｡

三是联动实施奖惩｡在落实医保预算指标调整､开展约谈､暂停医保服务资格等奖惩措施的基础上,与法院､市场监管､人民银行等12个部门单位建立信用信息互通机制,实行联合奖惩,已有14家医疗机构受到了市场监管､卫生健康等部门联合惩戒｡同时,开展“信用+医保”守信激励试点,组建“医院—诊所—药店”三级信用惠民商家联盟,为社会信用AAA级参保人员提供购药优惠､医保服务“绿色通道”､免交住院押金､信贷政策支持等20多项信用产品,惠及群众1万多人次｡

三､建立“内控+监管”体系,以溯源式治理防范风险

坚持监管关口前移､刀刃向内,聚焦易发多发问题,倒查经办机构､医疗机构内部运转体系的高风险环节,全力抓好规范管理､风险防控,从源头上减少违规风险发生｡

一方面,以防控廉政风险为着力点,分类管控经办业务｡创新推行医保经办业务ABC分类法,按照廉政风险程度,将180项经办业务划分为A+､A､B､C四类,分类实施管控､动态调整岗位｡将内控制度嵌入医保经办信息系统,对业务经办各环节风险进行定向采集,对疑点问题逐一核查整改｡创新推行受理与审核､业务与财务､业务与信息､财务与内控四个“分离”,严格做好医保经办机构､基层医保工作站等的权限配置及人员授权,定期摸查权限运行情况,确保权责相符｡今年以来,先后调整经办机构审批经办业务权限339人次､医保工作站人员权限154人次｡

另一方面,以解决多发问题为突破口,提升院端管理水平｡以威海妇幼保健院等5家医疗机构为试点,上线院端智能审核系统,在医师下达医嘱､开具处方和检查检验申请以及将费用上传医保结算系统前,审核系统会自动对疑似违规问题进行预警,督促一线医务人员合理合规开展诊疗活动｡每季度对医疗机构医保基金使用运行情况进行梳理分析,重点分析次均费用､费用构成以及与全市､全省的比对情况,并将34种用临床量大､基金支出多的药品纳入重点监控范围｡2021年以来,督促相关医疗机构自查纠正问题线索210余个,纳入监控的重点药品费用支出同比降低73.29%,节省医保基金支出3560.19万元｡针对意外伤害骗保案件多发问题,医保部门与保险公司合作设立全省首个驻院医保稽核工作站,对意外伤害赔付采取“医保+商保”联合稽核模式,已联合稽核意外伤害案件20593起,发现不合规案件859起,拒付住院费用2092.01万元｡