安阳市医保局坚持“五大理念”推进医保支付方式改革

安阳医保2022-09-08 08:28发表于河南

2019年5月,安阳市被国家医保局确定为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市以来,牢固树立五个理念,强力推进医保支付方式改革,实现了患者得实惠､医院能发展､医保可持续,创造了医保支付方式的“安阳模式”｡2021年12月,安阳市被国家医保局确定为DRG付费示范城市｡2020年､2021年安阳医保统筹基金共结余近10亿元｡

一､坚持以病人为中心｡

医保和医院统一思想理念,把解决参保群众“住院难”的问题作为根本,推进“三不”落实到位｡一是不改变参保群众住院待遇享受｡参保群众住院按项目付费保持不变,统筹基金和大病保险起付线不变,医保报销比例与改革前一样｡二是不增加参保群众住院就医负担｡依照参保群众住院费用历史数据,制定DRG付费结算办法,既设定病人住院总额标准,又控制全自费费用｡三是不限制参保群众住院特殊需求｡尊重参保群众住院就医用药意愿和特殊药品耗材的需求,扩展国家医保结算清单,增加住院政策规定不纳入DRG病组支付标准的耗材､药品､医疗服务项目｡建立高值耗材清单,将晶体､心脏支架､心脏瓣膜､除颤器､人工大关节､起搏器从DRG中分离,单独计算付费标准,方便病人个性选择｡

二､坚持尊重服务临床｡

牢固树立医保付费方式改革服务｡临床需要的思想,完善医保付费方式改革政策,保证临床医疗服务正常开展｡一是特殊病例,协商单议｡针对急诊危急抢救､住院天数大于60天､费用极高､新技术应用和治疗不同疾病院内转科等特殊病例,单议结算费用,鼓励临床医生使用新技术及收治重患病人｡二是单个病例,超支分担｡对单议之外超支病例按比例进行适当补偿,力争每个病例的补偿都不低于医疗成本,使临床正常开展医疗服务｡三是组内标注,差异结算｡对DRG分组方案无法解决的问题,通过组内分类标注差异结算,使DRG付费更加贴合临床｡如,针对恶性与非恶性肿瘤治疗,在肿瘤相关病组进行标注,赋予不同权重,平衡综合医院与专科医院同病组结算的差距｡

三､坚持协商动态调整｡

医保与医院建立沟通协调和动态调整机制,坚持边改边调､边调边改,使医保付费改革稳步推进｡一是政策制定动态调整｡坚持先期试行､全程检验､逐步完善,使根据上级要求和我市实际,适时完善相关政策,使政策更加规范､更加适应改革实际｡如,重新修订了DRG付费办法和经办规程,细化了DRG相关规定,受到国家医保局通报表扬｡二是分组权重动态调整｡根据医疗机构提出的问题,结合医保基金形势,对DRG分组､权重､等级系数､费率､基础组､调节系数进行动态调整,使DRG制度设计更加贴合实际｡如,DRG分组由623调整到795组,基础组由18组调整到39组,调整增加了全市儿科､省级重点学科､中医特色病组权重,更好满足群众的就医需求｡三是医疗机构全程参与｡医保､卫健及医疗机构专家全程参与医保支付方式改革,召开座谈会､论证会､交流会､院长论坛等形式,加强与医疗机构的沟通互助,把专业性､技术性问题交给专家,确保DRG相关政策科学合理｡

四､坚持改革协同发展｡

注重医保付费方式改革和其它改革事项的协同推进,形成改革合力,推动改革顺利实施｡一是DRG付费与医院运营改革合力｡建立基金预算“结余共享､缺口共担”激励约束机制,住院基金实行区域总额预算并保持适度增长,根据年度基金运行实际情况｡按比例适当清算金额,使医疗机构可以共享基金结余,共担基金缺口,打消医院调整结构控制成本的顾虑｡二是DRG改革与医共体建设协同｡妥善处理好市级医疗机构DRG改革与县域医共体年终清算基金留用共享关系,落实DRG付费“结余共享”与紧密型医共体“结余留用”政策,县域参保人员在市级医疗机构住院,因年度住院总权重减少使医保基金结余的,归医共体留用;因每权重统筹基金支付额度降低使医保基金结余的,归市级医疗机构共享｡三是DRG政策与集中采购联动｡药品集采后,不降低病组支付标准,将结余全部返还医疗机构,高值耗材集采后结余医保资金的50%返还医疗机构,激发了医疗机构使用集采药品耗材的内在动力,实现医疗机构药品耗材占比和金额绝对值双下降｡如,2021年市区医疗机构冠脉支架手术次均住院费用27814元,较2020年下降39.5%;将心脏支架集采后结余的医保资金按50%支付给医疗机构,2021年度清算仅支架一项就返还医疗机构结余资金877万元｡

五､坚持监管方式创新｡

创新与DRG付费改革相适应的监管形势,强化医保基金监管,确保安全有效运行｡一是创新监管方式｡聘请第三方机构成立医保基金第三方审核服务中心,提供DRG付费审核､基金风险预警､医保反欺诈监管等服务｡实行绩效激励机制,按检查出的违规金额进行比例激励付费｡已追回医保基金9473万元｡二是扩大监控范围｡将门诊费用及定点药店相关数据纳入监控范围,明确将转嫁费用行为列为欺诈骗保行为,公布举报投诉渠道,鼓励社会各界积极参与､广泛监督｡三是开展智能审核｡建立DRG智能监管审核系统,基于大数据挖掘和统计分析,通过知识库引擎审核结合人工审查,搜索抓取可能出现的高编､高靠､多编､低标准入院､转移住院费用等涉嫌违规行为,形成医疗违规行为“监控-惩罚-整改”的长效机制｡