重点来了!医保结算清单管理要重视这3个方面

第十三师医疗保障局2022-09-07 21:59发表于新疆

1医院各科室重视程度(五颗星:★★★★★)

医保结算清单决定了DRG或DIP的分组,也影响了每个DRG和DIP分组的定价和支付｡而医保结算清单不是由单一科室完成的,需要临床､信息､病案､医保等多科室配合的工作,因此需要院长或主管副院长牵头,做好组织保障并要求各科室务必重视,思想上要保持严格统一｡

2结算清单的流程化管理(四颗星:★★★★)

结算清单的生成涉及多个科室,大多数医疗机构以常规的应对处理办法——由病案首页进行转换为结算清单并根据缺失项进行补充,其实是不严谨不完备的｡原因有:

1病案首页不是结算清单,直接搬用数据不能真实反映结算清单要求;

2数据追溯问题,当数据发生错误的时候,难以匹配到哪些环节或哪些人员,无法及时更正;

3缺失待补充的数据也会涉及多个科室,相互协作也是一个问题｡

实际上可以增加流程化管理来提升常规做法的准确性和一致性｡流程如下:

1结算清单的生成;

2结算清单的审核;

3结算清单的核对;

4结算清单的上报与上传;

5结算清单的反馈接收与分派｡

五个主流程由指派的具体科室进行负责｡实际上在每一个主流程中也有细分的流程,例如结算清单的生成,也是哪些数据由系统生成,哪些由人员填报补充,以及先后补充的流程等｡

各个医疗机构需要根据自身科室安排和人力资源情况进行安排｡

3结算清单的常态化问题(三颗星:★★★)

(1)有关超时(超过规定时间)上传数据的情况

由于客观原因(例如HIS系统升级､医院搬迁等)导致的上传超时,需要提前向医保局和负责信息上报的厂商进行备案,并按照局里的备案处理办法及时处理;

若无正当理由的超时上传,只能按照医保局的政策要求执行｡

(2)结算清单的对账问题

在月度预结算的时候,需要医院上报结算清单与核心经办系统回传的结算数据进行对账,经常会发生数据对不上的情况｡在实际处理过程中是以核心经办系统回传的数据为准的｡

假设:医院上报的清单数X,核心经办系统回传数据Y

如果X>Y,实际结算按Y进行结算

如果X<y,可以按x进行结算,但督促医疗机构进行快速上传(具体处理过程中也存在督促医疗机构在较短时间内进行遗漏数据的上报,然后再按照y进行结算)<span="">

另外,如果同一数据,存在某些数据项不一致的,也会按照核心经办回传数据为准

(3)还有很多细节问题,比如新生儿的年龄计算､诊断和手术码转换等都需要配套的工具或流程

无论怎么样,医疗机构只要满足医保结算清单的时间要求､规范性要求､质量要求､分组要求,那么数据的入组､定价和支付都是没有太大问题的｡

还是那句话:DRG/DIP分组和付费很重要,但最最重要的还是医保结算清单｡

责编:红星传媒艾米

本文来源:头条号医保改革观与察