支持创新药临床使用,DRG支付改革如何优化?

原创专注深度医改→中国医疗保险2022-09-15 18:50发表于北京

创新药研发难度大､投入高,一旦获得成功,能有效减轻患者病痛并提升生活质量,是当前许多患者的新希望与新诉求｡为了适应群众基本医疗需求和临床技术进步,国家医保局自成立以来,连续四次开展医保药品目录准入谈判,将上百种临床价值高的新药纳入目录｡但我们也要看到,与发达国家相比,我国创新药品的临床应用存在一定差距｡随着DRG等支付方式改革,医疗机构在改变当前粗放式､规模扩张式运营机制的同时,可能会出于控制成本考虑,一定程度上抑制创新药品的临床应用｡

在DRG支付体系中,病组权重是基于历史医疗费用数据确定的｡由于很多医疗机构过去较少使用创新药品,临床治疗费用的相关历史数据较少,目前所测算的相应病组权重系数和支付标准并未充分考虑创新药品的治疗费用,住院患者在院内使用创新药品时,其实际产生的费用可能会超过相应病组的支付标准,进而导致医疗机构不愿配备使用高价创新药品｡

国家推进支付方式改革的目的是保障群众获得优质医药服务､提高基金使用效率｡为减轻新的支付方式对于医疗机构配备和使用谈判药品的制约,国家医保局和国家卫生健康委于2021年9月联合发布《关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知》,明确提出“对实行DRG等支付方式改革的病种,要及时根据药品实际使用情况合理调整该病种权重”｡在此背景下,各地也开始探索DRG支付体系中创新药品的合理支付方式｡北京市对部分创新药品使用单独支付的方式,不与DRG组打包支付,近日出台的《CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法(试行)》更是进一步明确除外支付范围的药品申报条件;福建省则细化创新药使用较多的恶性肿瘤相应病组治疗方案,并针对各方案制定多个收费标准｡国外DRG支付体系针对这一情况主要通过短期支付工具和长期支付机制相衔接实现创新药品的过渡支付,如德国G-DRG中对于创新药品采用“临时性支付-补充性支付-打包支付”的递进支付模式｡

在笔者看来,可在现有政策的基础上借鉴国内外先行经验,优化创新药品的DRG支付制度｡首先,及时更新创新药品相关病种的DRG分组,对于临床效果与成本效果适宜的创新药品,可选取样本量充分且具有代表性的医疗机构开展临床使用相关数据测算,组织药学､临床､药物经济学､医保管理等专家共同商讨确定分组结果及权重水平｡其次,探索构建DRG付费体系下创新药品过渡支付模式,优化相关政策顶层设计｡依据国内外地区先行经验,短期支付可采用DRG组外按项目付费的除外支付方式或DRG组支付基础上的补充性支付方式,经过2—3年的临床使用数据积累,动态调整DRG细化分组和病组权重,逐步转化为长期的DRG组内打包支付｡需要强调的是,无论是除外支付还是补充性支付,都须明确创新药品的准入条件及支付标准,规范审核步骤及流程,强化政策执行力度｡(ZGYB-2022.08)