揭阳市典型案例通报(2022年第一期)

揭阳医保2022-09-23 16:28发表于广东

一、2021年省级医保领域违法违规行为专项治理交叉检查情况通报（3例）

根据《广东省医疗保障局关于开展医保领域违法违规行为专项治理交叉检查的通知》（粤医保函〔2021〕250号）工作部署,2021年10月，省检查组对我市3家定点医疗机构进行现场检查。经查，发现被检查的医疗机构主要存在串换项目收费、超标准收费、重复收费、低价项目高套收费、违反医保限制用药、无指征住院、过度检查、不合理收费等问题。经省检查组现场核查以及我市根据省移交问题的后续核查，3家医疗机构涉及医保范围内违规金额共335.04万元。作出以下处理:1.依据协议规定，追回医院违规使用医保基金;2.责令其限期整改，要求医院按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，加强行业自律，规范医药服务行为。目前，医院涉及违规金额335.04元已全部追回。

二、打击欺诈骗保专项治理情况通报（4例）

根据《揭阳市医疗保障局揭阳市公安局揭阳市卫生健康局转发关于开展打击欺诈骗保专项整治行动的通知》（揭医保〔2021〕64号）和《揭阳市医疗保障局揭阳市公安局揭阳市卫生健康局转发关于进一步加强打击诈骗医保基金专项整治行动工作的通知》（揭医保〔2022〕1号）文件要求，市医疗保障局联合市卫生健康局成立联合检查组，于2022年1月进驻我市4家市直定点医疗机构进行现场检查。从检查情况来看，被检查的医疗机构能按省、市有关医疗保险政策法规及服务协议书有关约定履行职责，但个别医疗机构存在执行护理分级不严谨、违规多收费、过度检查诊疗、对错医保编码、高套收费等问题，涉及医保范围内违规金额共73.16万元。作出以下处理:1.依据协议规定，追回医院违规使用医保基金;2.责令其限期整改，要求医院按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，加强行业自律，规范医药服务行为。目前，医院涉及违规金额73.16元已全部追回。

三、定点医疗机构门诊特定病种业务专项检查情况通报（12例）

为进一步发挥联席会议制度作用，加强部门间的协作，形成联合部署、联合检查、联合惩戒等工作机制，共同贯彻落实市委七届二次全会提出的“三个最”要求，深化“放管服”改革，筑牢民生底线，确保与群众联系最密切的民生实事“放得下、管得住”，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，2022年4月25日至29日，市医疗保障局、市卫生健康局、市社会保险基金管理局组织开展定点医疗机构门诊特定病种业务专项检查，在全市范围内对12家定点医疗机构进行现场检查。经查，发现个别医疗机构仍存在未严格执行门诊特定病种准入标准、门特病种待遇认定申请表填写不规范、将与门特疾病治疗不相符合的用药或检查纳入报销等问题。现场检查发现的问题已根据属地管理原则，移交属地主管部门作进一步调查核实、依法依规进行处理，市级各主管部门指导各地落实整改。