铜陵医保200问答(三),城镇职工基本医疗保险

铜陵医保2022-09-23 18:43发表于安徽

14职工医保个人帐户如何配置？

2022年7月1日起，以统账结合模式参保的在职职工（包括机关、企事业单位和灵活就业人员等）按照个人缴费基数的2%划入个人账户，以单建统筹模式参保的在职职工不设个人账户，缴费比例调整为6.5%。以统账结合模式和单建统筹模式的参保退休职工，统一按70元/月的标准划入个人账户。今后按照国家规定调整。

15城镇职工医疗保险转外住院费用报销的办理渠道有哪些？需要准备哪些材料？

参保人员转外住院费用未能直接结算的，可申请办理手工（零星）报销。

一是窗口办理。

市本级：铜陵市湖东路666号铜陵市行政服务中心一楼大厅医保窗口，电话0562-5889762（职工）、5889749（居民）。

义安区：义安区顺安东城大道与顺凤路交叉口向北300米义安区行政服务中心二楼医保窗口，电话0562-8810078（职工）、8877129（居民）。

枞阳县：①枞阳县枞阳镇浮山路2号政务服务中心一楼A区医保综合窗口，电话0562-3253522、3253506；②枞阳县各乡镇政府、村（居委会）便民服务大厅。

二是网上办理。登陆安徽政务服务网、“皖事通”APP，进行相关业务办理。

三是邮寄办理。参保人员可将报销资料通过快递邮寄至所属市、县区经办机构。各渠道办理均需提供材料:（1）社保卡；(2)医院收费票据；(3)住院费用清单；(4)住院治疗记录资料（诊断证明）。

16职工医保“起付线”“封顶线”怎么规定的？

起付线是医保基金的起付标准，俗称“门槛费”，参保人员在定点医疗机构实际发生的政策范围内的医疗费用，自己要先承担起付标准以下的费用，起付标准以上的部分再由医保基金按规定、按比例报销。我市城镇职工住院起付线：一级及以下医院，第一次住院为300元，第二次住院为150元，第三次及以上住院免付起付标准；二级医院，第一次住院为500元，第二次250元，第三次及以上住院免付起付标准；三级医院，第一次住院为700元，第二次350元，第三次及以上住院免付起付标准。

封顶线是医保基金的最高支付限额，即参保人员在一个年度内累计能从医保基金获得的最高报销金额。封顶线以上的医疗费用根据我市《关于调整铜陵市城镇职工和城乡居民大病保险有关政策的通知》，可由大病保险按规定予以报销。一个自然年度内我市城镇职工基本医疗保险最高支付限额8万元，参加大额医疗（公务员医疗）最高支付限额30万元。

17职工医保参保人员在市域内定点医疗机构住院治疗时，起付线及报销比例是多少？

职工医保市内定点医疗机构起付线及政策范围内费用报销比例（办理了异地安置、异地长期居住、常驻异地工作人员备案的参保人员在异地安置定点医疗机构起付线和报销比例与市域内相同）：

18职工医保参保人员转诊去市外定点医疗机构住院治疗时，起付线及报销比例是多少？

参保人员住院实行就近就医、逐级转诊制度。因病情疑难确需转外市治疗的，在市转诊中心备案登记。所发生符合规定的住院医疗费用，个人先自付一定费用，其余费用再按三级医疗机构标准报销。

(1)职工参保人员在市域外就医，已办理转诊、转院手续，前往市域外定点医疗机构就医治疗的，报销比例按市域内三级医疗机构和人员类别分别降低10个百分点。

(2)职工参保人员在市域外就医的，未办理转诊备案手续或办理自主异地就医备案的，前往市域外定点医疗机构就医治疗的，报销比例按市域内三级医疗机构和人员类别分别降低20个百分点。

19住院期间，医生开的国家谈判药品，去“双通道”药店购药，能否报销？

可以报销。我市医保患者住院期间，在“双通道”医疗机构和“双通道”药店的药品费用，施行统一的支付政策，并分别支付，两者只计算一次起付线。在非“双通道”管理定点医疗机构住院期间外购的谈判药品或者在非“双通道”管理定点零售药店购买的谈判药品医保基金原则上不予支付。

20城镇职工医疗保险大病保险的报销范围、起付线及报销比例是什么？

支付范围：参保人员患大病发生高额医疗费用，在一个年度内个人负担的合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按一定比例支付。

起付标准：一个保险年度计1次起付线，大病保险起付线为2万元。

支付比例：一个年度内个人负担合规医疗费用累计超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按比例支付。

超过大病保险起付标准的符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病保险资金按50%-80%的比例支付，（具体分段支付比例见下表）。

21参加我市医疗保险的参保人员，恶性肿瘤患者在门诊购买的放化疗、靶向治疗药物怎么报销？为什么有些患者报销不到金额？

（1）恶性肿瘤患者报销放化疗、靶向治疗的门诊医疗费用,首先需要申请门诊慢特病种恶性肿瘤-门诊治疗或恶性肿瘤-靶向治疗，经专家鉴定评审通过后，患者定点医疗机构门诊购药可直接结算。

（2）部分参保人员没有报销到金额可能是由于患者使用的此类药品不符合国家医保药品目录内的药品使用限病种条件。

注：因国家医保药品目录内部分靶向药、放化疗药品使用有病种限制条件，患者从基本医疗报销此类药品必需符合药品目录内限病种用药条件。

22哪些情况职工医保不给予报销？

我国《社会保险法》第三十条规定下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）应当由工伤保险基金负担的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。