通辽人,职工医保门诊就医也可以报销啦,最新医保报销比例

通辽医疗保障2022-09-25 16:27发表于内蒙古

按照市纪委、市委宣传部、通辽广播电视台的安排，2022年9月23日《行风热线》的上线单位是通辽市医疗保障局，市医保中心副主任韩雪、科尔沁区医保中心副主任夏妍、市医保中心异地科科长王珑走进直播间，就医保门诊共济、医保报销比例、医保个人账户、异地就医备案等问题与广大市民进行了面对面地沟通。

市民咨询：近期出台的《通辽市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》2022年10月1日起执行，其中两项最重要的就是以后不需要住院门诊治疗也可以报销了，第二个就是个人账户里的医保金可以给亲属共济使用了是这样吗？

答：是的，根据《通辽市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》精神，自2022年10月1日起，门诊共济保障机制正式实施，也就是说，门诊看病购药也能报销啦。具体的支付标准是：在一个年度内，参保人员在定点医疗机构就医，政策范围内医疗费用年度起付标准为1000元，在职职工年度最高支付限额为4000元，退休人员年度最高支付限额为5000元。三级定点医疗机构政策范围内支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构政策范围内支付比例为60%，退休人员增加5个百分点。在个人账户的管理方面，拓宽个人账户使用范围，允许本人及家庭成员子女、配偶、和父母相互共济使用个人账户，用于支付本人及其子女、配偶、和父母政策范围内的医药费以及在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材，家庭成员(子女、配偶和父母）参加居民医保等个人缴费；同时健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

市民咨询：有一个新的词汇叫“自治区内无异地”原则，如何理解？

答：我们概括其为“自治区内无异地”，主要体现在以下几个方面：第一，药店就医范围的扩大。跨盟市购药定点药店范围由原区内指定定点药店扩大到全市所有定点药店，参保人员可持医保凭证直接购药。新开药店申请医保购药定点时由原市内定点扩大范围为自治区内定点药店。第二，门诊慢特病支持跨盟市结算。参保人员经参保地医保部门认定享受门诊慢特病待遇后，在自治区内支持门慢结算的定点医药机构可以直接结算，并且支持门慢待遇结算的定点医药机构取消了指定医药机构的要求。第三，住院就医无需备案。参保人员跨盟市住院时取消参保地转诊、长期居住等备案要求，可持医保凭证直接住院使用，享受待遇与在市内住院相同的结算政策。

市民咨询：《通辽市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》对职工个人账户的计入标准进行了调整，这个基数是如何确定的，和以前相比是提高了还是降低了呢？

答：此次改革，我们对个人账户计入标准进行了调整：在职职工个人账户，按照本人参保缴费基数2%缴纳的基本医疗保险费计入。退休人员个人账户，以2021年全区平均基本养老金为基数，自2022年10月1日起，个人账户执行3.6%划入标准的退休人员按照3%比例定额划入个人账户，2023年起，退休人员（含享受原国有关闭破产企业退休人员医保待遇的人员）按照2%比例定额划入个人账户。改革后，对于参保人员医保个人账户的钱确实存在影响，一是共济保障。普遍个人账户的新计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，就会造成“有病不够用，没病用不了”的现象，不能起到共济保障的作用。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。另外，医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，更利于基金的有效管理。所以说，改革后个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

市民咨询：自治区本级、呼市等地门诊慢特病已经调整到10种左右了，咱们通辽市的政策有调整吗？下一步有什么安排？具体情况给大家介绍一下？

答：近期内蒙古自治区本级及呼和浩特市均对门诊慢特病待遇政策做出了调整。我市也将根据门诊共济改革工作开展情况，逐步优化医保政策，届时会根据自治区统一要求及我市实际，适时对我市现有的54种门诊慢特病病种进行调整，进一步完善我市门诊政策。

市民咨询：听说门诊特慢病报销更便捷了是吗？

答：为支持“沉服务，就近办”工作的开展，做好通辽市医保局关于门诊特慢病及“两病”业务，实现通辽市、科尔沁区、乡镇、村四级慢病医疗保障服务体系建设，目前门诊特慢病业务的申报备案、待遇支付业务已经下沉到二、三级定点医药机构和社区卫生服务中心、乡镇卫生院办理。今年6月，科尔沁区保险服务中心特申请莫力庙羊场村卫生室、余粮堡二街村卫生室、木里图村卫生室试点开通门诊慢性病等相关业务，彻底解决老百姓慢性病就医购药问题。科区政府已投入127万元，为430个村和社区铺设政务服务外网，大部分社区政务外网已进厅。

市民咨询：在校学生参加城乡居民医疗保险，在通辽市住院治疗的起付线和报销比例是多少？

答：参保人员住院医疗费用在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按“分段计算、累加支付”的办法支付。首先说一下，参加城乡居民医疗保险的参保“成人”，在通辽市医院等同一级别的三级医院住院起付标准是800元，在校上学的大、中、小学生在各级别的定点医院住院起付标准均降低50%，也就是400元，这里和大家强调的是，在一个年度内第二次及以后住院的起付标准降低50%；

报销比例是根据每个患者总费用额度、医院级别的不同、使用药品和治疗方式的不同都会有差异，分两部分和大家说明一下，基本统筹部分按费用额度从58%——95%的比例进行报销，在通辽市的报销比例是医保目录可报销范围内的58%，还有一部分是大病部分，在一个年度内个人自付符合基本医保规定费用单次或累计超过1.4万元以上部分，由城乡居民大病保险按60%—90%的比例分段支付，大病部分不是再报销一次，只是报销范围内费用进入大额段的部分可以直接报销，这里要将不在医保目录范围内的项目扣掉后再按甲乙类来计算。

市民咨询：今年，通辽市对医保报销比例也进行了相应的调整，目前最新的医保报销比例是多少呢？

答：是的，近期对异地就医报销比例进行了调整：

1.进一步明确了参保人员在参保地外的自洽区内其他统筹区异地定点医疗机构就医时，实行参保地同级别医疗机构待遇政策。

2.跨省临时外出就医人员，异地就医住院费用按以下规定扣减后予以支付：（1）办理异地就医备案手续的参保人员，基本医疗保险各分段报销比例降低10个百分点;未办理异地就医备案手续的，基本医疗保险各段比例降低15个百分点。（2）降低跨省临时外出就医的城乡居民参保人员大病医疗保险分段报销比例，分别为：起付线至3万元报销比例为60%，3万元至5万元报销比例为65%，5万元至8万元报销比例为75%，8万元以上报销比例为85%。

3.规定异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员在常住地定点医疗机构就医时，实行参保地同级别医疗机构待遇政策。

市民咨询：对异地就医网上备案，特别是在手机上操作还是有些担心，怕自己操作不当造成医保报销不成功，如何准确操作？

答：就医备案的过程可以理解为数据的共享过程，参保人员备案就是把个人的参保待遇等信息同步给就医地的医疗机构，由于操作不当导致备案失败，在就诊医院办理住院时会由报错提示，处理此类问题有以下几种办法：第一，在办理住院前通过手机可以重新做备案，操作不当的备案记录不会影响新做的备案。第二，通过国家医保服务平台APP备案时间可以前调5日，便于参保人员补办备案。第三，参保人员住院时如发现备案信息未成功，可以拨打参保地经办机构电话进行电话备案或委托家人到参保地医保经办机构窗口进行线下备案。第四，参保人员未办理备案的住院费用，回参保地仍有未备案报销政策，不会存在无备案就不报销的情况。