铜陵医保200问答(七),关于门诊慢特病待遇及认定!

铜陵医保2022-09-29 19:13发表于安徽

第四部分门诊慢特病待遇及认定

56哪些人可以申请门诊慢特性病病种证？

我市正常参加基本医疗保险的城镇职工和城乡居民均可申请相关门诊慢特病病种证。

57门诊慢特病病种证如何申报认定？

1.经办机构申请：我市参保人员将相关资料通过现场及网上提交医保经办机构，经办机构受理后组织医疗专家进行医务评审，评审通过后予以认定确认。所需材料：1、医保电子凭证或身份证件或社保卡；2、近期病历资料或检查资料（门诊材料还需提供诊断证明书）。

经评审合格的，由经办机构发放《铜陵市医疗保险门诊慢特病医疗证》，作为享受门诊慢特病医疗补助的凭证。经办机构将受理的资料及认定结果可通过邮寄方式寄送至申请人。评审通过的，随附《铜陵市医疗保险门诊慢特病医疗证》；未通过的，随附未通过原因告知书。申请人也可直接至经办机构现场领取。

2.定点医疗机构申请：将铜陵市人民医院、铜陵市立医院、铜陵市中医医院、第二人民医院、第三人民医院、第四人民医院、第五人民医院、铜陵市中西医结合医院（铜陵市人民医院东部院区）、枞阳县人民医院及枞阳县中医院，纳入慢特病鉴定机构，在以上医疗机构门诊或住院的参保人员，患有规定的慢特病可以直接向医院申报慢性病鉴定。医疗机构医保办对于申请材料齐全的立即指定相关科室进行认定并由医院专家库专家进行审核，认定部门在10个工作日内完成全部认定工作，通过评审的，由医院盖章确认后录入医疗保障信息系统并享受相应门诊慢特病保障待遇。

58高血压的慢性病评定标准是什么？

根据高血压是否伴有并发症，分为2类：

1．高血压。经二级及以上医院住院或门诊确诊，持续1年以上门诊降压治疗记录或合并1年以上2型糖尿病用药记录，需提供相应1年内每季度至少1次门诊病历或发票。

2．高血压伴并发症。经二级及以上医院住院确诊（或当地最高级别医疗机构疾病诊断证明），并合并有心（心肌梗死、充血性心力衰竭）、脑（脑出血、脑梗死、腔隙性脑梗死）、肾（血肌酐＞125μmol/L、肾移植术后、肾透析）或视网膜病变（出血或渗出或视乳头水肿）并发症其中之一。

59冠心病的慢性病评定标准是什么？

经二级及以上医院确诊，并符合下列情况之一：

1．心电图、24小时动态心电图、心脏负荷试验或心肌损伤标志物（心肌酶谱或肌钙蛋白）检查，符合冠心病特征的；

2．典型临床表现，结合心电图符合急性心肌梗死特征，或经冠脉造影/冠脉CTA检查显示冠状动脉主干或其主要分支直径狭窄≥50%。

60心功能不全的慢性病评定标准是什么？

行CRT/CRT-D/ICD心脏起搏器植入术后，或下列三条中符合两条的：

1．有器质性心脏病/心肌病病史，经二级及以上医疗机构住院确诊为心功能Ⅲ-Ⅳ级；

2．心脏超声检查证实左室舒张末期内径（LVDd）男＞55mm、女＞53mm和/或左室射血分数（LVEF）＜50%；

3．BNP或NT-pro-BNP检查升高。

61慢性阻塞性肺疾病的慢性病评定标准是什么？

经二级及以上住院确诊，并符合下列条件：

1．肺功能检查：吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜0.70；

2．胸部X线检查或胸部CT检查相关诊断报告。

62支气管哮喘的慢性病评定标准是什么？

反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，抗过敏、解痉、平喘等药物有明显疗效，经二级及以上住院确诊，并符合下列情况之一：

1．支气管激发试验或舒张试验阳性；

2．昼夜PEF变异率≥20%；

3．发作时血液检查嗜酸粒细胞增高。

63肺动脉高压的慢性病评定标准是什么？

有相关临床表现，经三级医院或当地最高级别医院住院确诊，并符合下列条件的：

1．右心导管检查：静息状态下，平均肺动脉压≥25mmHg，肺毛细血管楔压≤15mmHg；

2．超声心动图检查：肺动脉收缩压≥40mmHg；

3．胸片检查显示肺动脉高压症。

64特发性肺纤维化的慢性病评定标准是什么？

经三级及以上医疗机构住院确诊；提供影像学检测报告、肺功能检测报告或病理报告（3项中2项）。

65溃疡性结肠炎的慢性病评定标准是什么？

有溃疡性结肠炎的临床表现，经三级医院或当地最高级别医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。

66克罗恩病的慢性病评定标准是什么？

有克罗恩病的临床表现，经三级医院或当地最高级别医院住院综合检查后确诊。需提供肠镜、病理及影像学的相关检查报告。