日趋完善!DRG付费弊端医保部门正着手解决

原创奚箐箐医有数2022-09-24 06:45发表于湖北

自2018年国家医保局启动DRG付费相关工作以来，基本确定了“顶层设计-模拟运行-实际付费”三步走的战略，并且提出了“确保2020年模拟运行、2021年启动实际付费”的目标。

随着DRG试点区域已经全面进入实际付费，DRG支付带来的一些弊病也越来越明显。有医院反馈，DRG实施后，有医生收入降低15%，有科室一年亏500万。加之实践地区的一些政策设置不够合理，这都为医疗机构留下了道德风险隐患，推诿疑难危重症患者等问题层出不穷。同时因为实行“同病同价”，还出现了阻碍新技术应用发展的问题。

DRG医保支付方式改革下医院、患者、医保、医生四方博弈，必定不是“四个人打麻将都赢了”的局面，DRG支付方式难道真的进入了困境？

最近，医保部门显然已经意识到了这些问题，并着手去解决。

图源：网络。侵删。

多个省市宣布给DRG“松绑”

在多个省、地级市的DRG推进过程中，小编也不乏发现了一些DRG试点区域表现优异，真正保证了医保、医院和患者三方都能享受改革红利。

山东：医院不再按DRG总额控费

9月7日，山东省医疗保障局发布《按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）》，明确：实行区域总额预算，取消对单一医疗机构费用的增长边界，不再对医疗机构单设具体总控额度。这样每家医院实际就不再需要进行医保控费，而是落实到每个手术、每项医疗服务的DRG中。同时《管理规程》中规定将对DRG费率进行浮动调整，加强过程管理，对可能出现的预算进度执行异常、人次人头数发生较大变化等情况，做到及时发现正确应对。

这意味着在DRG付费模式下，医生不用考虑医院的医保总额度，不会再发生每年到12月份就减少接诊的情况。

北京：新药新技术可不按DRG支付

7月13日，北京市医保局发布的《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》，决定于2022年7月20日至8月19日期间开展2022年CHS-DRG付费新药新技术除外支付申报工作。审批通过的新药、器械和新技术，可以不参加DRG分组付费。

将这些项目列入DRG支付制度下的除外项目，有望克服传统DRG支付制度痛点，提高DRG病组资源消耗的同质性，使得创新性医疗项目或产品更具经济性，在合理使用医保基金的同时，进一步助力创新技术发展。

佛山：高精尖技术进行特殊支付

佛山市通过特殊支付政策，例如对机器人手术的除外支付、对“国谈药”的按实际点数支付等政策，鼓励医疗机构大力发展高精尖技术。2021年，佛山市第一人民医院首年开展达芬奇手术新技术，病例不过十几例，对整个病组的费用和点值影响较大。佛山市依据政策对其进行特殊支付，相关费用不纳入病组点数计算。同时，由于该项目未纳入医保目录，剔除后由患者自费使用，让开展和未开展机器人手术治疗的医院在公平的起跑线上获得点数和点值。

河南安阳：不因使用集采产品而降低DRG支付标准，同时给予医院结余留用补偿

河南省安阳市医疗保障局按照集采结余留用政策，节省医保基金的百之五十可以返还医疗机构，用于相关人员绩效奖励。而在DRG支付病组中，不因使用集采产品而降低支付标准，等于结余资金百分之百返还医疗机构，从而激发医疗机构使用集采产品的积极性。

比如，集采使冠脉支架由13000元下降至700元左右后，未集采的替代品药物球囊使用量大幅上升，针对此种情况，果断调整了支架手术DRG支付标准，制定了不含支架的DRG支付费用，使用集采支架的手术，返还支架结余医保资金的50%，使用药物球囊手术，医疗机构承担超支部分。

没有完美的医改工具，政策落实很关键

2021年11月，国家医疗保障局发布《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》中强调需要各地形成多方参与的评价与争议处理机制，形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。

解决DRG支付弊端，需要医保和医院双向发力、同频共振。在医保精细化管理方面，医保部门除了需要学习以上几个省市的经验之外，还需对政策“精雕细琢”，对政策落地做到不打折扣，构建切实有效的协商谈判机制。

1.向医院公开核心要素指标，避免造成由于指标不透明，导致医院DRG付费改革主动性不足，积极性不够。此外，应将患者体验也列入考核指标，但不是简单的满意度测评，而是患者对医疗环境、技术提升、支付费用、医患沟通、尽力程度等指标的综合客观评价，促进成长，同时医保部门针对实行DRG付费后患者的满意度下降也要进行自我的绩效考核。

2.在医疗机构对DRG付费改革存在疑问、与医保经办部门发生争议时，需明确由医保行政和经办，医疗机构医保、病案、临床等人员组成的DRG专家团队，遵循“公平公正、客观合理、多方参与、及时处理”的原则，处理DRG付费中的各类争议问题。

3.对一些病组的自费项目或药品，可以让医生和患者有一定的选择权，如果因为患者病情需要，医生使用了一些贵重药品或高价治疗项目，导致费用超额，那么，应允许医院向医保部门进行说明，经判断情况属实的，医保对超支的费用应给予支持。同时，必须尊重医务人员的专业知识，以真实的临床实践为依据不断修正DRG分组。

结语：没有完美的医改工具，DRG也是如此，工具只是辅助，“人治”方为关键。DRG控费下，医院在博弈中有所“牺牲”，医保也应切实落实政策给予合理补偿，这样才能真正实现DRG支付方式改革目标，提升医疗服务质量水平，回归价值医疗。

文章参考：

1.顾雪非《DRG协商谈判机制探讨》

2.贺小林《医保协商谈判和协议管理的政策机制研究》

3.健识局，《DRG新规：医院不再总额控费，公开考核指标单独管理》