医保三大目录介绍

玉溪市医疗保障局2022-10-08 17:32发表于云南

Q1什么是医保三大目录?

答:为保障参保人员基本医疗需求,规范基本医疗保险用药､诊疗等方面的管理,我市规定了基本医疗保险目录､诊疗项目和医疗服务设施的报销范围(俗称“三大目录”)｡参保人员在定点医疗机构发生的符合三大目录的相关医疗费用,医疗保险基金按照规定予以支付｡

Q2医保药品目录中标注的“甲类”､“乙类”是什么意思?

答:医保药品目录中的药品分为甲类和乙类｡甲类药品全额纳入报销范围｡乙类药品未标注个人负担比例的,由个人先行负担10%的费用后,其余部分列入医疗保险基金支付范围;标注个人负担比例的,先支付负担比例部分,其余部分列入医疗保险基金支付范围｡(未“中标”药品在此基础上,个人要多负担10%｡)

Q3诊疗项目中标注的“甲类”､“乙类”是什么意思?

答:甲类项目全额纳入报销范围,乙类项目需要个人先行负担部分费用,其余费用纳入报销范围｡其中乙类项目分为定额支付的诊疗项目(如:三级医院普通门诊医事服务费50元,个人支付10元,医保基金支付40元)和按比例个人先行负担的诊疗项目(如:头部X线计算机体层(CT)平扫135元/次,个人先行负担8%,其余费用纳入医保报销范围)

Q4医保药品目录对药品适应症范围的规定和限制｡

答:按照基本医疗保险药品目录规定,对医保药品目录内有报销限制规定的药品,在规定范围内使用,医保基金予以报销;医保药品目录内没有特别规定的,应按药品说明书适应症用法､用量等规定合理使用,发生的药品费用医保基金予以支付｡

Q5贵重医用耗材如何报销?

答:单项费用500元以上(含500元)的医用材料属于贵重医用材料｡参保人员使用贵重医用材料,个人先行负担所需费用的30%,其余70%纳入医保基金支付范围｡

Q6人工器官如何报销?

答:人工器官不参照贵重医用耗材报销规定,基本医疗保险规定了人工器官纳入医保基金支付范围的最高费用标准,实际收费金额低于最高标准的,按照实际收费金额纳入医保基金支付范围｡具体标准如下:

(1)心脏起搏器:单腔每套25200元､双腔及三腔的每套32400元､临时的每套10800元｡

(2)心脏瓣膜:生物膜每套12600元､机械膜每套14400元

(3)人工晶体:每只1835元｡

(4)人工关节:人工髋关节每套8100元,人工膝关节每套9000元,人工股骨头(半髋关节)5940元｡

(5)人工血管:一次性住院期间发生的人工血管费用32400元｡

(6)安装埋藏式心脏复律除颤器及其他体内人工器官32400元｡