【玉门市医保局】织密基金“监管网”拧紧欺诈骗保“安全阀”

酒泉市医疗保障局酒泉医保2022-10-09 21:11发表于甘肃

今年以来,玉门市医保局把打击欺诈骗保作为医保工作的重中之重,从干部队伍的激励约束机制入手,强化责任心､增强紧迫感,敢于主动发现问题､敢于严肃查处问题,常抓不懈､久久为功｡通过有力的监管手段擦亮医保品牌,树立起医保部门敢管､严管､善管的形象,并不断规范定点医疗机构医保服务行为,净化医保基金使用环境,加大对欺诈骗保行为的打击力度,切实维护医保基金安全和参保人员权益,认真履行医保基金监管责任,全力做好医保基金的“守门员”,不断扎紧医保基金“钱袋子”,守好老百姓的“救命钱”,为“健康玉门”提供有力保障｡

完善工作机制,织密基金监管“防护网”｡一是建立《玉门市社会医疗保障服务中心内部控制管理规程》《玉门市社会医疗保险服务中心工作作风监督制度》等制度,定期召开基金分析研判会议,及时掌握基金运行风险,研究解决重点难点问题,制定解决措施,并通报欺诈骗保案件｡二是重新调整优化内部机构,成立内控稽核股,制定定点医疗机构年度稽核督查工作计划,采取日常稽核､专项稽核和现场稽核相结合的方式,进一步规范诊疗服务行为,从源头上减少违规行为的发生,不断加强基金监管力度,持续推进医保基金监管工作制度化､规范化｡

加强分析研判,锻造基金监管“责任链”｡按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则,完善与医疗机构总额控费相适应的考核评价机制,将考评结果与医保基金支付挂钩,切实规范医疗机构的医疗服务行为｡定期研判医保基金运行状况和基金预算执行情况跟踪分析,深入分析医保基金次均费用､资金流向､门诊慢(重)病报销等情况,及时掌握基金运行和基金预算的进度与效果｡同时,进一步明确工作职责,夯实监管责任,确保医保基金安全高效､合理规范使用､平稳可持续运行｡

强化监管力度,打好基金监管“组合拳”｡一方面,玉门市医保局采取明察暗访､日常稽核等方式,对全市定点医疗机构进行全覆盖､常态化检查｡重点加强定点医疗机构住院､门诊刷卡､慢特病､两病､谈判药使用和个人账户清退业务的稽核｡另一方面,聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题,联合卫健､公安等部门,通过查阅原始资料､大数据比对､现场随机走访等开展专项整治｡截止目前,累计开展稽核检查45次,覆盖定点医疗机构86家,对442家机关事业单位和企业职工缴费基数核查,约谈“两定机构”19家,终止协议1家,依法累计追回医保基金28.13余万元｡