沙湾市医保局创新稽核方式助推医保基金监管提质增效

新疆医疗保障2022-10-10 19:22发表于新疆

一是强调日常稽核准确性｡严把审核关,认真做好日常医疗保险内审稽核工作,对每笔医疗费用报销等业务及基金收支严格按照业务流程办理｡截至2022年7月底,稽核职工､居民医保住院病历(含外伤､慢性病)共计1829份､职工生育病例202份､住院票据丢失病历5份､定点医药机构清算费用2182笔､个人账户清退41笔,对发现的问题逐一反馈至医保中心待遇结算科即时进行了整改｡

二是坚持调查资料真实性｡在意外伤害存在疑点的走访调查工作中,注重全面了解患者致伤原因,除询问患者本人以外,还向患者亲友､事故目击者､村委会以及公安部门等第三方调查取证,确保调查结果真实有效｡截至7月底,共稽核外伤患者179人次,其中发现不属于医保基金支付范围的5人次,医疗总费用达295379.73元｡严格依据有关规定,划清工伤与基本医疗保险界限,对不符合医保政策报销范围所发生的医疗费用予以拒付｡

三是注重线索处理时效性｡对上级及其他部门移交的问题线索逐一进行现场调查核查,对群众通过12345热线､来访､电话､网站等渠道投诉举报的事项第一时间进行现场调查,确保稽查实效化｡截至7月底,根据举报线索共检查定点零售药店6家,依法依规对6家药店做出约谈､限期整改处理,其中暂停医保刷卡1家｡

四是提升稽核流程便捷性｡为方便在石河子大学医学院第一附属医学院住院的外伤患者报销住院费用,稽核科与该院住院结算处对接沟通,明确了沙湾市医保外伤患者在该院住院报销流程｡截至7月底,已有21名患者的住院费用通过简化流程得到即时报销｡

来源:自治区医疗保障局