感受“飞检”——地方医保是如何进行飞行检查的?

原创健康一生保障一生中国医疗保障2022-09-23 19:00发表于北京

医疗保障基金的使用关乎着人民群众的切身利益｡很少有人知道,为了让医疗保障基金的每一分钱都能真正发挥治病､救命的作用,有一群人默默守护着医保“钱袋子”｡

7月26日上午,2022年国家医保基金飞行检查河北省启动会在石家庄市召开,飞行检查组国家督察员､国家医疗保障局基金监管司副司长段政明出席会议并讲话,自此也拉开了黑龙江省赴河北省飞行检查的序幕,当日下午检查组便入驻医疗机构开展检查工作｡8月4日,2022年国家医疗保障基金飞行检查河北省反馈会召开,黑龙江省医保局向河北省医保局和石家庄市医保局以及被检机构反馈飞行检查情况,并将检查资料移交河北省医保局｡河北省飞行检查落下了帷幕,黑龙江省医保局飞检组50名飞检人员一直紧绷的神经终于放松下来｡10天的时间里,他们用“忠诚担当,敢于亮剑;精益求精,迎难而上;严明纪律,抵制诱惑;团结协作,共护基金”的“飞检精神”,维护了国家医保基金的安全,守护了人民群众的“救命钱”｡

医保基金的“守门人”

——忠诚担当､敢于亮剑

医保飞检,是医保管理部门依照有关法律法规,对定点医药机构开展的不事先告知的现场检查｡国家医保局成立以来,医保飞检作为医保基金监管的一种重要手段,每年都进行,在维护人民群众的“救命钱”方面发挥了重要作用｡

7月8日,国家四部委联合开展的医疗保障基金飞行检查黑龙江启动会召开,标志着2022年度全国医疗保障基金飞行检查正式启动｡作为国家医疗保障基金飞行检查第一站,黑龙江省医疗保障局在配合辽宁省医疗保障局完成今年首次飞检任务的同时,还要准备赴外省进行飞检｡根据国家医保局抽签结果,决定黑龙江省医保局赴河北省飞行检查,而且要求在7月26日正式启动｡

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,党中央､国务院高度重视医保基金安全,持续加大医保基金监管力度,但欺诈骗保案件屡见不鲜｡飞行检查是维护医保基金安全的一把“利刃”｡利刃出鞘,剑指要害｡此次飞行检查,剑指定点医疗机构骨科､心内科高值医用耗材和血液透析等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用;剑指医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付情况;剑指通过伪造医学相关资料､虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为,持续保持打击欺诈骗保的高压态势和震慑力｡

在黑龙江省医保局专题研究赴河北省飞行检查准备工作时,局党组书记､局长张子林要求,要把赴河北省飞行检查作为检验全省医疗保障系统能力作风建设成果的考场,肩负起医疗保障基金“守门人”的神圣责任,抽调“铁一般信仰､铁一般信念､铁一般纪律､铁一般担当”的飞检队伍,落实“五细”要求､弘扬“工匠精神”,学习河北经验､丰富“飞检精神”､展示龙江形象,交出医疗保障基金飞行检查的合格答卷｡从那时起,“四个铁一般”和“五细”要求,特别是要展示龙江形象的意识,在黑龙江省赴河北省医疗保障基金飞行检查组的每一个成员心中就打下了深深的烙印｡

忠诚担当不是喊口号､做样子｡接到飞检任务时,有的专家已经做好了休假外出旅游的计划,还没来得及陪一陪刚放暑假的孩子;有的专家刚刚办理完老人住院手续,还没来得及进医院陪护;有的专家刚刚结束省内飞检,还没来得及休整……就被抽调参加飞行检查工作,每一个人都没有迟疑动摇､讨价还价｡医疗保障事业高质量发展“功成不必在我”的精神境界和“功成必定有我”的政治担当,在医保飞检人身上得到了最好的诠释｡

飞检工作时间紧､任务重,工作日程一环扣一环,到达河北后,飞检人员立刻投入到工作中,几乎是马不停蹄地连轴转｡为不影响被检机构正常工作秩序,飞检组每天早8时出发去被检机构,放弃中午休息时间,晚6时返回驻地,晚8时还要准时召开每日工作例会,例会后,各小组接着召开研讨会……在河北飞检期间,工作人员经常工作到次日凌晨,休息四五个小时后又开始新的一天工作｡“5+2”“白+黑”是飞检人的工作常态｡十多天的飞检工作,大家以数据､病历为友,与清水､盒饭为伴,飞检组副组长孔凡纯看在眼里､疼在心里,“大家要注意休息､保证睡眠”成了她每日工作例会总结时都要强调的工作要求｡

医保违规的“侦查员”

——精益求精､迎难而上

要在大量的医保数据中查找漏洞,发现违法违规行为,对飞检组的工作人员来说,工作难度不亚于警察办案｡如何在短时间内保证飞检工作的高质高效?飞检组组长张树杰一语中的:“飞行检查无小事,没有最好,只有更好｡”只有专心专注､精益求精､臻于至善,做实､做细､做精各项工作,才能让飞检方式成为“两定”机构无法回避的悬顶“利剑”,才能让飞检结果经得起历史､时间和人民的检验｡

一条条信息数据在调取分析,一本本住院病历在查看审核,一个个财务账本在翻阅核实,一项项诊疗项目在筛查比对……在海量的数据､如山的资料中发现疑点,必须拥有能识别欺诈骗保“妖魔鬼怪”的“火眼金睛”,医保飞检人成了新时代的“孙悟空”｡

一个个疑点在审核分析中出现,医疗小组､财务小组､集采小组､信息小组的专家直接带着疑点到科室､进病房､看设备､问医护,每一个蛛丝马迹都不放过｡

一个个问题在抽丝剥茧中､综合研判后锁定｡每一个问题,检查组都要多方研判､逐一核实,上下反复酝酿､组际充分讨论,争议问题还要上报决策小组研究,最终才可以下定结论,以“一失万无”的飞检态度确保“万无一失”的飞检结果｡

获得被检机构的支持配合是飞行检查需要突破的难点和锁定问题的关键｡河北省两家被检医院和经办机构此前没有接受过国家飞检的经验,如何配合检查工作成了他们的必修课题｡进点启动会召开后,医院领导､医护人员怕全盘托出后被追究责任,在飞检组人员了解情况时有些情绪｡了解情况后,飞检组长､副组长几次与院领导､科主任等相关人员谈话,讲清配合飞检工作的利害,督促相关人员放下包袱､轻装上阵｡经过反复沟通,从医院领导到科室医护人员都开始主动配合｡被检机构的思想“扣子”解开了,飞行检查工作也开始顺畅开展了｡

“医疗腐败”的抵制者

——严守纪律､抵制诱惑

虚假病历､冒名顶替､过度治疗､不合理用药等不合规的医疗行为,不仅增加了患者的负担,还侵蚀了国家医保基金｡医保飞检的目的,就是为了重拳打击“医疗腐败顽疾”｡打铁还需自身硬｡铁的纪律才能打造铁的飞检队伍,铁的飞检队伍才能完成铁的飞检任务｡面对医保基金使用过程中可能出现的各种腐败问题,飞检组的工作人员首先就要抵制住种种诱惑,不给医疗腐败开“方便之门”｡

在飞行检查成员集结石家庄市后,飞行检查组保障小组就第一时间发出通知,要求各小组实行组长负责制,所有人员不得擅自离开驻地,不得外出购物､探亲访友和聚会｡人员外出或有生活､工作等方面需求,由保障小组协调落实｡并多次重申严守政治纪律､保密纪律､廉洁纪律､工作纪律和防疫纪律等要求｡在河北飞行检查的10天,飞检组每天的生活轨迹就是被检机构和驻地之间的两点一线,不给任何人､任何机构可乘之机｡

在飞行检查碰头(培训)会上,飞行检查人员均签订了《保密和廉洁承诺书》,向组织作出郑重承诺,如违反承诺,自愿承担党纪､政纪责任和法律后果｡国家医保局联络员还对工作纪律进行了专门强调｡在飞行检查启动会上,飞检组长代表飞检组作出严守纪律承诺,请国家医保局､河北省医保部门和被检机构对检查组全体成员进行监督｡

飞行检查组进点时,还主动将飞行检查“三严禁”工作要求和“六不准”工作纪律粘贴在被检机构检查场所醒目位置,接受被检机构监督｡每日工作例会布置次日工作,不变的内容就是严守飞行检查纪律｡严守飞检纪律在一次次部署和承诺中扎根飞检人头脑,转化为飞检人的自我约束｡飞检人切实做到了“六不”:飞检情况不传､飞检信息不说､飞检秘密不泄､被检机构财物不收､被检机构说情不听｡

守护医保的“合伙人”

——团结协作､共护基金

黑龙江省赴河北省医疗保障基金飞行检查组人员来自医保､财政､中医药､卫健､第三方机构等不同领域､不同单位､不同岗位､不同专业,很多人原本不熟悉,但为了守护医保基金安全的共同目标,大家走到了一起｡

飞检组下设决策小组､政策小组､医疗小组(骨科组､心内组､透析组､医学综合组)､财务小组､集采小组､经办小组､信息小组､保障小组,各小组分工明确､各负其责｡

从此次飞行检查的流程看,各小组之间配合极为重要｡在各小组中,工作量占比最高的是医疗组各小组核查病历､财务小组检查财务系统､集采小组比对进销存数据工作,通过对被检机构的数据分析,排查出重复收费､分解项目收费等疑点问题;确定疑点问题小组检查人员通过病房检查等方式,对临床科室及相关辅助治疗科室进行实地核查,询问医疗机构相关工作人员,确认问题是否真实存在,经过讨论为问题定性,确认是否违规;一经确认,由相关小组对医疗机构相关工作人员进行正式询问并做笔录,且笔录结束后被询问人员需要签字确认;最后将定性的问题递交给信息小组,由信息小组在医疗机构的数据中挑选出同类问题,进行定量,核算金额｡

飞行检查工作中,没有一个小组可以单打独斗､包打天下｡心内组工作任务完成后,按照决策小组指令全部参与骨科组工作｡医学综合组和骨科组需要药品､耗材进销存数据支持时,财务小组和集采小组第一时间提供,并全程参与分析研判｡在检查民营血液透析机构和医保经办机构时,决策小组均在原有透析组､经办组的基础上,根据其他各组工作进展情况,抽调熟悉血液透析和医保经办业务的人员先后组成两个“小分队”,合力推进飞行检查深入开展｡

10天的时间里,黑龙江省赴河北省医疗保障基金飞行检查组从闻令而动､快速集结,守住医保基金安全防线的誓言里,孕育出飞检人“忠诚担当､敢于亮剑”的政治品格;从酷暑难耐､昼夜兼程,利用会后饭中探讨切磋的身影里,折射出飞检人“精益求精､迎难而上”的职业操守;从食宿从简､不越雷池,展示龙江精神､维护飞检形象的作风里,彰显出飞检人“严守纪律､抵制诱惑”的规矩意识;从争分夺秒､吃苦耐劳,始终坚持飞检第一的态度里,昭示出飞检人“团结协作､共护基金”的使命追求｡

这样的“飞检精神”不只存在于黑龙江省赴河北省医疗保障基金飞行检查组,在新时代医疗保障事业高质量发展的实践中铸就的“飞检精神”,全方位诠释了“中国医保､一生守护”的深刻内涵,是包括飞检人在内的医保人的新的精神坐标,必将穿越历史､辉映未来,激励着一代又一代医保人当好医疗保障基金安全“守门人”,托举起全民健康保障的美好未来!

原标题:以“飞检精神”守护群众“救命钱”——黑龙江省赴河北省2022年医疗保障基金飞行检查工作纪实

作者

黑龙江省医疗保障局孔凡纯