关于扩大按病种付费范围的通知

市属公立医疗机构:

为提高按病种付费的执行率,确保完成我市医改重点任务,经研究决定,自即日起,在市属二级以上公立医疗机构扩大按病种付费范围｡现将有关事项通知如下:

一､病种实施范围

在现行100个按病种收付费病种的基础上,新增按病种付费病种50个(见附件)｡参保人员主要疾病诊断､主要治疗方法符合本通知规定按病种付费范围的,一律执行按病种付费｡不符合按病种付费范围的病种,按普通住院结算｡

二､基金支付办法

(一)医保基金实行“定额支付､结余留用”的支付办法,鼓励医疗机构提高服务质量和效率｡

(二)医保基金按病种的支付定额付费,新增病种医保基金支付定额见附件｡参保人员按当次实际发生的医药费用(按项目计费)和现行医保个人自付政策规定付费｡

三､计费相关规定

(一)新增按病种付费不受基本医疗保险药品目录､医疗服务项目目录等限制｡病种付费定额标准包含各病种的并发症及合并症､不同手术方式和使用的医用材料,以及参保人员从诊断入院到按出院标准出院所发生的各项医药费用支出｡

(二)主要费用已由其他项目予以减免的,不执行按病种付费,剩余费用按普通住院结算｡

(三)参保人员因自动出院､转院､死亡等各种原因,凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的,退出按病种付费管理,按普通住院结算｡多系统疾病存在转科治疗的,按普通住院结算｡

(四)参保人员当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的,超过部分的费用,医保基金按照70%比例,另外补偿给医疗机构｡

(五)参保人员在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,医保基金按照费用最高的病种定额支付｡

(六)转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者,退出按病种付费,按普通住院结算｡

(七)因病情需要,参保人员需输血治疗的费用不纳入病种定额范围｡

四､结算相关规定

(一)参保人员持社会保障卡(或身份证)到定点医疗机构就诊,出院时按当次住院实际发生的医疗费用和现行自付政策规定,结清个人自付费用｡

(二)医疗机构应按医保结算要求上传结算信息,医疗保障基金管理中心按规定进行费用结算和费用拨付｡

五､医疗服务管理

(一)定点医疗机构要建立按病种付费公示制度｡将实行的按病种付费病种及医疗费用定额标准等有关政策,在显著位置进行公示｡

(二)各定点医疗机构要严格按照各病种的临床诊疗规范或指南,合理检查､合理用药､合理治疗,保证医疗质量和安全｡

(三)定点医疗机构不得将住院手术前按按病种诊疗规范所要求的检查､用药通过门诊就医方式分解收费;不得让患者外购或在门诊购买住院诊疗所需的药品和材料;不得另行收取或变相收取其他医疗费用｡

(四)定点医疗机构不得推诿重症病人,不得要求未达到出院标准或治疗尚未完成的病人出院,不得将本院有能力治疗的患者动员其转外院就医;不得让未痊愈患者出院再按其他疾病办理入院治疗｡

六､相关待遇衔接

按病种付费的病种治疗费用纳入基本医疗保险基金年度累计支付范围｡符合大病保险和医疗救助的,按相关规定执行｡

附件:市属公立医疗机构新增按病种付费医保基金支付定额标准

合肥市医改(医保)办公室

合肥市财政局

合肥市卫生计生委

2018年10月29日

附件市属公立医疗机构新增按病种付费医保基金定额支付标准(单位:元)