2023年度居民医保缴费开始啦!快来看看能享受哪些待遇?

济南医保2022-10-25 18:39发表于山东

我市2023年度居民医保集中缴费期自即日起至12月31日,待遇享受期为2023年1月1日至12月31日｡年满18周岁,具有我市户籍或持有我市居住证的城乡非从业居民､驻济高校大学生､中小学阶段在校学生､托幼机构在园儿童及其他18周岁以下具有我市户籍或持有本市居住证的居民均可参保缴费｡

01普通住院

参保人在定点医疗机构进行住院,持社保卡(或医保电子凭证)进行刷卡(码)即时结算,未申领社保卡或医保电子凭证的参保人,可凭身份证进行结算｡参保人只需与定点医疗机构结算个人负担部分｡

一个医疗年度内,参保人第二次住院起付标准比上一次降低50%,从第三次住院起不再计算起付标准｡

注:中医医院起付线降低20%,精神卫生专科医院无起付线｡

02急症非定点住院

突发急症的参保人,可就近在非定点医疗机构住院,出院后,需携带住院报销的相关材料到到全市任意医保经办机构进行审核,审核通过后,符合急症条件就可以办理手工报销手续｡

门诊待遇

01普通门诊统筹待遇

我市居民医保参保人可选择1家医保定点社区卫生服务机构或乡镇卫生院作为普通门诊统筹定点,并持本人身份证､医保电子凭证或社保卡等有效证件到选择的定点医疗机构备案,自备案之日起享受对应年度的普通门诊统筹待遇｡一个医疗年度内在普通门诊就医没有起付线,报销比例50%,最高可报销500元｡

02门诊慢特病待遇

申办门诊慢特病的参保人,需要准备申请病种的相关病历､二级及以上定点医疗机构检查检验报告等原始材料｡在校学生及在园儿童由本人或监护人将上述材料报学校或托幼机构,其他参保人将上述材料报镇(街道)便民服务中心｡

2022年度我市居民医保门诊慢特病共有21种,分别是:恶性肿瘤的治疗､慢性肾功能衰竭(尿毒症期)的透析治疗､器官移植患者的抗排异治疗(限心脏､肝､肺､肾､异基因造血干细胞移植)､血友病､精神障碍､再生障碍性贫血､系统性红斑狼疮､帕金森氏病及综合征(只适用成年居民)､苯丙酮尿症､骨髓增生异常综合征､重症肌无力､肝豆状核变性､强直性脊柱炎､结核病､高血压(有心､脑､肾､眼并发症之一)､糖尿病(有心､脑､肾､眼､酮症并发症之一)､冠心病或脑梗塞安装血管支架的抗凝治疗(含冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗)､慢性病毒性肝炎､肝硬化､新冠肺炎出院患者门诊康复､四氢生物蝶呤(BH4)缺乏症｡

一个医疗年度内慢病就医起付线为200元;社区医院和乡镇卫生院无起付线;精神障碍无起付线｡报销比例如下:

No.3意外伤害待遇

在园在校学生因意外伤害发生的门(急)诊医疗费用,累计超过200元以上的,按80%的比例报销,一年内最高支付限额为2000元(含个人按一定比例负担部分)｡

No.4大病保险待遇

我市居民医保参保人一个医疗年度内发生的住院､门诊慢特病医疗费用,经基本医保报销后,个人累计负担超过1.4万元的合规医疗费用纳入居民大病保险｡

No.5生育医疗待遇

我市居民医保参保人符合政策规定的在定点医疗机构流产､引产和生育发生的基金支付范围内医疗费用,基金定额包干支付标准,报销标准如下:

流产的350元,引产和顺产的1350元,阴式手术产的1550元,剖宫产的2750元｡

No.6 “两病”待遇

我市居民医保参保人不符合门诊慢特病标准的“两病”患者,在我市二级及以下定点医疗机构办理备案手续后享受“两病”门诊用药待遇｡医保报销范围内的降压药､降糖药无起付标准,报销比例60%,一年分别不超过300元(使用胰岛素的糖尿病患者不超过600元)｡

No.7长护待遇

参保人因疾病､伤残等原因长年卧床已达或预期达6个月,生活不能自理,病情基本稳定的,可以按规定申请长期护理保险待遇｡参保人或家属可以在我市长期护理保险定点服务机构中任意选择一家提出长期护理保险待遇申请,定点服务机构将根据申请,上门对参保人的失能情况进行初评并办理复评申报等手续,复评通过后可按规定享受长期护理保险待遇｡

异地就医

No.1居民医保住院待遇

居民医保参保人异地长期居住人员需先办理异地长期居住备案,一次备案长期有效,在备案地就医享受与参保地就医相同的医保报销比例;在备案地以外就医,按临时外出就医政策执行｡

省内跨市临时外出就医无需办理备案,跨省临时外出就医的需先办理临时外出就医备案｡参保人省内､省外临时外出就医,医保基金支付按照省(部)三级医疗机构标准支付｡

参保人异地就医时需持本人社保卡(或医保电子凭证)进行联网结算｡

No.2居民医保门诊待遇

01普通门诊统筹待遇

参保人临时在省内其他地市普通门诊就医,无需办理异地备案手续,可在就医地已开通门诊统筹联网结算定点医疗机构就诊,并直接刷社保卡结算｡参保人临时在省外其他地市普通门诊就医,需办理临时外出备案后,在备案地刷社保卡或医保电子凭证结算｡

参保人在省内外其他地市长期居住的,需要办理异地备案手续,已办理异地就医备案的参保人,可在备案地市选择已开通普通门诊统筹跨省直接结算功能的定点医疗机构就诊,并直接刷社保卡或医保电子凭证结算｡

一个医疗年度内,参保人在省内外其他地市普通门诊就医没有起付线,报销比例为50%,最高可报销500元｡

02门诊慢特病待遇

参保人临时在省内其他地市慢病就医,无需办理异地备案手续,可在就医地已开通门诊慢病联网结算定点医疗机构就诊,并直接刷社保卡或医保电子凭证结算｡参保人临时在省外其他地市慢病就医,需办理临时外出备案后,在备案地刷社保卡或医保电子凭证结算｡

临时外出报销比例按照就医病种在我市省(部)三级医疗机构比例报销,即恶性肿瘤的治疗､器官移植的抗排异治疗､血友病报销比例为75%,肾功能衰竭的透析治疗报销比例为80%;结核病､慢性病毒性肝炎､肝硬化,报销比例为60%;其余病种报销比例为50%｡

参保人长期在省内外异地慢病就医的,需办理长期异地就医备案手续｡已办理异地就医备案的参保人员,可在备案地市选择已开通门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算的定点医疗机构就诊,并直接刷社保卡或医保电子凭证结算｡报销比例享受同我市医疗机构就医相同的报销比例｡一个医疗年度内长期在省内外其他地市慢病就医起付线为200元,精神障碍病种无起付线｡报销比例如下:

注:存在符合医保规定的原因,在异地就诊时,未能直接刷卡结算,可持相关材料,回参保地进行手工报销,居民参保人携带报销材料向参保所属医保经办机构申报｡