广西梧州:促DRG改革升级进阶

梧州医疗保障2022-11-01 11:00发表于广西

编者荐语:

2022年梧州市DRG付费由国家试点转入常态化,紧扣“巩固､提升､协同”,围绕持续推进CHS-DRG付费改革,推动CHS-DRG付费下的大数据精准监管､建立谈判协商机制等方面进行有效探索,促使改革进阶升级｡相关经验做法获刊《中国卫生》杂志(2022年10月28日)微信公众号｡

以下文章来源于中国卫生杂志,作者王盛侃

广西壮族自治区梧州市试点疾病诊断相关分组(DRG)付费已经有3年时间,2022年梧州市成为国家DRG付费示范城市｡今年以来,梧州市积极采取抓扩面､建机制､推协同有效措施,巩固改革成果并升级进阶,发挥医保价值购买引导作用,实现提技术､升难度､调结构､减负担四转变｡1—5月,DRG付费改革运行状况平稳,住院人次13.7万,发生医疗费用12.4亿元,在区域费用总量控制目标(33亿元)的累计月额度之内,住院人次､总费用､总权重等各项监测指标均在受控状态,病例组合指数(CMI值)稳步提升｡

较未实施DRG付费前(2020年),梧州市医保运营数据呈现出四方面转变:一是病组结构趋向合理｡2022年1—5月手术操作组人次占比达27.5%,较实际付费前提高了5个百分点｡二是治疗难度提升｡2022年1—5月CMI值为1.1,较实际付费前增长了22%｡三是基层得发展｡二级医疗机构住院人次占比43.8%,较实际付费前提高了3个百分点｡四是患者负担持续减轻｡2022年1—4月,外科组､内科组人次较多的前5个病组平均个人自付分别是3034元､2546元,较2021年同期减少309元､237元,降幅为9.3%､8.5%｡

精准监管平稳运行

明确监管方向｡制定CMI指数异常等八大规则,确立10个目标性控制组,明确医保监管红线,用于DRG新形势下精准付费监管｡

预警通报约谈｡每月(季､年)运行分析时对指标异常､超限发展的病组和单位进行预警通报,对病人投诉情况属实的约谈单位主要责任人,提醒机构整改｡

医保结算清单检查｡定期组织医保结算清单检查,及时发现医疗机构存在问题,降低基金使用风险｡2021年检查问题数据病案844份,发现高编高套诊疗不规范等病案680份,查出率高达84%,提高了监管工作效率｡2022年继续开展清单检查,目前已检查病案2000份｡

引导规范改革容错

引导医患双方诊疗行为合理化｡一方面坚持国家改革方向,始终执行国家核心分组方案和配套细分组方案,并在实践中不断完善,让分组技术与临床行为规范契合度更高｡另一方面坚持临床真实｡发挥DRG引导医疗服务行为规范化作用,在年度结算和清算工作时,建立改革容错机制｡梧州市对专家论证认为属于诊疗规范但编码填报错误的344份病例,按原办法是不予补差的,但本着实事求是的原则和引导规范的目的,决定予以差额补差,首年差额补差比例为90%,共计补差300多万元｡第2年､第3年逐年调减比例,旨在引导医疗机构提高编码能力｡另外,基于临床真实,梧州市调整了极高值病例和极低值病例取值比例和界定的时间范围,由原来的按季度取偏离值两端病例数的5‰调整为按年取偏离值两端病例数的2.5%,更显公平公正｡对中医治疗､传染病治疗､重症救治等在支付政策上予以倾斜｡

引导医疗资源合理配置｡充分发挥医保支付“指挥棒”作用,实施区域总量目标控制,引导机构间良性竞争,提高医保基金使用效率｡执行统一险种费率,调节职工医保和城乡居民医保资源在医疗机构无差别实施｡制定二级､三级医院费率且适当缩小不同级别间医院费率差距,二级医院费率较2021年调高7.53%,三级医院费率较2021年调高3.74%,二级､三级费率差由原547元缩小至355元｡设置基础病组,统一执行相同费率,明确功能定位,让急危重难病例留在三级医院,轻症病例和康复期病例回流基层,促进分级诊疗｡

协同发展,“三医”联动

医保发挥引领作用｡医改联动“三医”,涉及多方利益｡必须注重改革的整体性､系统性､协调性,医保､财政､卫生健康､深改委､医院､病人及药企等各方积极参与DRG付费改革,制定结算制度､谈判药落地､特色病组倾斜､特殊病例论证流程等政策,并通过改革协商机制,广开言路,不断收集有益意见和建议,不断完善医保支付政策｡医保部门还注重结果信息共享｡试点3年来共有150多万条分组数据共享到医保､卫生健康､医疗机构,应用于基金监管､学科管理､绩效评价等方面｡定期(每季度､每年度)召开DRG付费运行情况分析通报会,及时反馈运行状况,对出现的问题进行原因分析,应用数据系统进行提示预警,及时纠偏｡

医疗服务协同明显｡DRG付费改革注重发挥医疗机构改革主战场作用｡从制度设计到实施付费,培养了一支学DRG､懂DRG､用DRG的队伍,医疗机构同步改革绩效考核评价机制,诊疗服务走向规范,医生回归治病救人角色,医疗机构获得合理收益,由医疗机构和医保之间的“博弈关系”转变为医疗机构之间的“有序竞争”｡

保进医药政策落地｡在DRG付费机制激励下,2021年DRG付费医疗机构集采药品耗材金额为1.66亿元,较实际付费前(2020年)增长4.7倍,而非DRG付费医疗机构同比增长2倍,集采带来的降价惠民效应在DRG付费医疗机构更明显,集采的结余留用直接在DRG付费过程体现,医疗机构增强了对DRG付费改革的支持力度,更加积极主动地选用集采药品耗材,为深化医保支付方式改革乃至深入推进医改打下坚实基础｡

扩面增效提升目标

作为国家DRG付费示范城市,梧州将全力做好支付方式改革的扩面增效｡

提前完成扩面目标｡在二级以上医疗机构100%开通DRG付费基础上,制订年内实现医疗机构开通DRG覆盖率达80%,明年实现全覆盖的目标,提前一年完成国家行动计划｡目前已完成宣传动员､基层调研､业务理论培训､数据测算等环节,预计8月完成第一批一级医疗机构开通｡

开展示范提升行动｡DRG付费改革由国家试点状态转为常态化管理,梧州市主动融入广西医保支付改革大盘,升级启用全区最新版分组器,执行全区统一权重方案,结合实际修订结算细则,加强区域费用总量控制管理,确保支付方式改革行稳致远｡

探索实施价值导向的医保购买服务｡对全市重点学科､特色诊疗服务予以倾斜支付政策,推广特色中医诊疗支付标准,开通床日付费､日间手术和日间化疗DRG付费等政策,全力打造国家DRG付费示范医院｡

文:广西壮族自治区梧州市医疗保障局医药管理科科长王盛侃

编辑:孙梦

审核:孔令敏张士国