威海市医保局大力推进DRG付费改革完成医疗机构扩面任务

山东省医疗保障局2022-11-01 21:51发表于山东

今年以来，威海市医疗保障局以DRG支付方式改革三年行动实施方案为抓手，着力提高医疗机构上报的医保结算清单数据质量，大力推进医疗机构覆盖范围，自10月开始将65家基层医疗卫生机构全面纳入DRG实际付费范围，超额完成本年度省局确定的50%的目标。

一是强化部门联动大力开展数据治理

今年年初在全市所有二级以上综合公立医疗机构已DRG正式付费全覆盖的基础上，将全市129家住院医疗机构纳入DRG付费扩面管理，共同上报的医保结算清单数据同步纳入DRG付费监控管理，通过大数据和相应的效验规则对上报的数据进行校验，并将校验结果及时反馈给医疗机构，医疗机构根据反馈结果修正医保结算清单数据。截至9月底，全市住院医疗机构医保结算清单上报140多万条，实现了医疗机构100%全覆盖。同时联合卫健部门组成专家组，与医疗机构HIS系统工程师进行座谈，及时对医疗机构反馈的问题进行剖析，并针对相关问题优化系统相关设置和优化。建立日反馈、周通报机制，每天对全市医保结算清单数据情况进行反馈，每周对各区市、各医疗机构数据情况进行通报。截至目前，全市住院医疗机构上报医保结算清单准确率已达95%以上，走在全省前列。

二是持续开展培训着力提高医疗机构管理水平

开展分散和集中、线上和线下相结合的医保结算清单和DRG付费相关培训工作，线上聘请DRG专家对全市医保经办机构和所有医疗机构进行集中培训，线下采取分区市巡回讲解医保结算清单和DRG付费相关知识，同时，邀请医保结算清单系统和医疗机构HIS系统工程师，现场对医疗机构数据上报相关问题现场解答，累计培训3000多人次，切实提升医保经办机构经办能力和医疗机构内部管理、病案编码质控水平，提高医疗机构上报医保结算清单数据质量，为全面DRG支付方式改革奠定数据基础。

三是结合实际科学拟定结算规则

考虑65家基层医疗卫生机构医疗数据质量普遍不高，数据质量与前期已实际付费的14家医疗机构差距较大，为这65家医院单列DRG付费预算总额，与其他14家医院的DRG基金预算总额分开，以确保DRG运行初期各医疗机构的相对平稳。此外，结合65家镇级医疗机构中医日间病房费用增长较快的实际，对其中医日间病房实行总量控制，在确定的预算总额中单独设立了中医日间病房的预算总额，根据65家医疗机构上年同期中医日间病房费用占比，确定其中医日间病房预算总额，发生的中医日间病房医疗费用以此项预算总额进行DRG结算。

来源：威海市医保局