关于执行《芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法(试行)》有关事项的通知

各县(市)区医保局､经开区人社局､市各级医保经办机构､各定点医疗机构:

根据《芜湖市人民政府办公室关于印发芜湖市基本医疗保险住院费用按病种分值付费管理办法(试行)的通知》(芜政办〔2020〕21号)文件要求,自2021年1月1日起,我市基本医疗保险住院费用实行总额控制下按病种分值付费管理｡为确保政策有效贯彻落实,现将有关事项通知如下:

一､本次公布的病种分值､各协议医疗机构结算系数以及自费控制比,具体见附件1､2､3｡

未公布分值的病种,按实际发生的医疗保险范围内支付费用的80%,参照同等级医疗机构确定分值病种的分值单价计算,特殊情况可采取特例单议｡

二､原市区范围内协议医疗机构特例单议向市医保中心提出申请,由市医保局组织评审工作,市医保中心具体承办,各级医保经办机构协办｡

无为市､南陵县､湾址区､繁昌区医保局负责组织开展本区域内协议医疗机构特例单议评审工作｡

住院费用达到该病种分值3倍以上的,医疗机构如果不申报特例单议,则按该病种分值的2.5倍确定分值｡医疗机构申报特例单议的,特例单议病例经审核剔除不合理医疗费用后不符合特例单议申报条件的,按已公布分值计算,符合申报条件的按审核分值计算｡

三､精神病专科总额预算下的床日付费､传染病专科总额预算下的定额付费,各级医保经办机构参照上年度基本医疗保险基金支付情况,对上述住院费用单独预算列支,从2021年1月1日起执行｡芜湖市传染病医院传染病专科定额付费标准为6300元/人次;精神病专科床日付费标准为三级精神病专科250元/床日,二级精神病专科150元/床日,一级精神病专科100元/床日｡上述付费标准包含基金支付费用和基本医保支付范围内的个人负担费用,实行动态调整｡

四､《芜湖市城乡居民基本医疗保险按病种分组付费实施方案(试行)》(芜医保〔2019〕79号)暂停执行｡基本医疗保险日间手术病种种类及结算标准详见附件4｡

五､对0-14周岁(含14周岁)儿童白血病和先天性心脏病患者,0-6周岁(含6周岁)以下脑瘫患者,听力语言障碍,弋矶山医院､皖医二附院按照《安徽省医保局关于印发安徽省基本医疗保险按病种分组付费病种及医保支付标准(第一批)的通知》(皖医保发〔2019〕41号)规定的按病种分组付费政策进行结算｡市域内其他医疗机构执行按病种分值付费｡

六､基层医疗机构适宜日间病床收治病种及中医优势病种结算政策继续按《安徽省医疗保障局关于开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作的通知》(皖医保秘〔2020〕62 号)《芜湖市开展基层医疗机构适宜日间病床收治病种医保结算试点工作实施方案》(芜医保〔2020〕69号)文件要求执行｡

七､各医保经办机构要于每年2月10日前,完成当年度医保基金收支预算草案编制,并上报市医保局｡年度基金支出预算中调节金分别按照城镇职工医保统筹基金(含医疗救助金,不含划入个人账户部分)和城乡居民医保筹资总额的5%提取｡

八､各协议医疗机构务必及时完成医院HIS系统(含病案首页)与医保信息系统接口的改造工作,确保医保资金结算正常进行｡

九､各协议医疗机构要加强医护人员的医保政策､业务培训,严格按病种分值付费管理办法等规定,规范诊断信息,确保上传的医保数据真实和完整｡

十､市域内住院医疗费用原则上一律实行直接结算,个别急诊等特殊情况除外,未直接结算的费用一律由协议医疗机构承担｡｡

十一､原政策与本通知不一致的以本通知为准｡

十二､住院费用按病种分值付费运行过程中将根据具体情况对相关政策适时调整｡

附件:1､病种分值

2､各协议医疗机构结算系数

3､医疗机构自费控制比

4､基本医疗保险日间手术病种种类及结算标准

芜湖市医疗保障局

                               2021年1月1日