蚌埠市人民政府办公室关于印发蚌埠市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知

各县､区人民政府,市政府各部门､各直属单位:

《蚌埠市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市政府同意,现印发给你们,请认真贯彻执行｡

2018年7月2日

蚌埠市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案

为全面贯彻落实党的十九大精神,进一步完善医保支付体系,充分发挥医保在医改中的基础性作用,更好地保障参保人员权益､规范医疗服务行为､控制医疗费用不合理增长,有效促进医疗､医保､医药联动改革,根据《安徽省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》(皖政办〔2017〕78号)精神,以及医保管理体制改革试点工作要求,结合我市实际,制定本实施方案｡

一､基本原则

(一)以人为本,保障民生｡坚持以人民为中心的发展思想,全面实施人民健康优先发展战略,实现以治疗疾病为中心向全面健康管理转变,引导医疗机构增强服务意识,提升服务效能,优化就医管理,严控个人负担率,提高人民群众就医诊疗满意度｡

(二)保障基本,规范边界｡坚持以收定支､收支平衡､略有结余的原则,不断提高医保基金使用效率｡着力保障参保患者基本医疗需求,严格规范医保责任边界,明确医保支付范围,促进医疗资源合理利用,筑牢保障底线｡

(三)建立机制,兼顾多方｡建立医保对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制｡健全医保经办机构与医疗机构谈判协商机制､“结余留用､合理超支分担”的激励和风险分担机制,提高医疗机构自我管理的主动性,促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展转变｡

(四)突出重点,推进创新｡充分考虑医保基金承受能力､医保管理服务能力､医疗服务特点､疾病谱分布等因素,围绕分级诊疗制度建设､城市医联体建设､家庭医生签约服务等关键领域,坚持重点突破､探索创新､分类指导､分步推进,实行具有地方特点的医保支付方式｡

二､工作目标

从2018年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式｡积极开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点,探索按点数法付费,完善按人头､按床日等付费方式改革｡到2020年,实现医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,普遍实施适应不同疾病､不同服务特点的支付方式,按项目付费占比大幅减少｡

三､改革内容

(一)大力推行按病种付费｡

1.扩大按病种付费范围｡全面总结按病种付费的有益经验,选择临床路径明确､技术成熟､质量可控且费用稳定的病种,兼顾儿童白血病､先天性心脏病等具有重大社会影响的疾病,实行按病种付费｡2018年按病种付费数达到200个(包括日间手术)｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委､市医改办｡排在第一位的责任单位为牵头单位,下同)

2.开展日间手术按病种付费｡将日间手术病种以及符合开设条件的医疗机构,纳入按病种付费范围｡参保患者选择日间手术､日间化疗等所发生合规医疗费用,实行按病种付费｡2018年日间手术按病种付费数达到30个｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委)

3.提高按病种付费执行率｡持续推进二级及以上公立医院按病种付费,2018年实现200个病种40%执行率;到2020年,全市二级以上医疗机构按病种付费执行率达70%以上｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委)

(二)推进按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点工作｡

选择管理水平较高､信息化基础扎实的2—4家公立医院,开展按疾病诊断相关分组付费试点,建立按疾病诊断相关分组体系,按病情严重程度､治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等情况,科学制定疾病诊断分组,合理确定收费､付费标准｡疾病诊断相关分组收费､付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部合规医疗费用｡(责任单位:市卫生计生委､市财政局､市医改办)

(三)完善按人头付费｡

1.开展门诊慢性病按人头付费｡从糖尿病､高血压､严重精神障碍等治疗方案标准､评估指标明确的慢性病入手,实施按人头付费｡将承担糖尿病健康管理的二级及以下定点医疗机构,纳入实施范围｡对参保患者在基层定点医疗机构进行慢性病治疗的,医保经办机构与基层医疗机构签订协议,鼓励基层医疗机构做好慢性病服务和健康管理｡探索门诊慢性病“医疗机构+药店”定点管理新模式,建立医疗机构和药店责任共同体｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委,各县､区政府)

2.实行居民医保普通门诊统筹按人头付费｡以家庭医生签约服务为基础,将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围｡明确按人头付费的医疗服务范围,确定按人头付费标准,促进基层医疗机构提供优质服务｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委,各县､区政府)

3.探索建立职工医保普通门诊统筹制度｡研究调整城镇职工医保个人账户政策,拓展个人账户统筹功能,增强共济能力,积极推动建立职工医保普通门诊统筹制度｡(责任单位:市医改办､市财政局､市人社局)

(四)推广实施按床日付费｡根据医疗机构特点和服务范围,对于精神病､安宁疗护､医疗康复期等需要长期住院治疗,且日均费用较稳定的疾病,合理确定按床日付费标准｡加强对平均住院天数､日均费用以及治疗效果考核评估｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委)

四､配套措施

(一)推进临床路径管理｡加快推行医疗服务项目技术规范,统一疾病分类编码(ICD—10)､手术与操作编码系统,明确病历及病案首页书写规范,加强质量控制｡根据国家《医疗机构临床路径管理指导原则》,制定完善符合我市基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,巩固“临床路径+按病种付费”｡开展病种和病历双考评,为全面推行按病种付费和按疾病诊断相关分组付费提供保障｡(责任单位:市卫生计生委)

(二)加强医保基金总额控制｡按照以收定支､收支平衡､略有结余的原则,科学编制并严格执行医保基金收支预算｡加快推进医保基金收支决算公开,接受社会监督｡充分考虑医保基金支付能力､社会总体承受能力和参保患者个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策,科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准｡(责任单位:市财政局､市医改办)

(三)促进分级诊疗体系建设｡发挥医保杠杆作用,引导分级诊疗和双向转诊｡结合分级诊疗和家庭医生签约服务制度建设,实行差别化医保支付政策,拉开不同级别医疗机构起付线和报销比例｡对符合规定的转诊签约患者,只计算一次住院起付线,同时适度提高医保报销比例,引导参保患者到基层首诊｡规范和推动医务人员多点执业,引导医疗资源和人才下沉到基层,提升基层医疗卫生服务能力｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委,各县､区政府)

(四)支持医联(共)体发展｡实行与医联(共)体相适应的医保支付方式,促进医保基金在医联(共)体内的优化使用｡建立“总额预付､结余留用､合理超支分担”的按人头打包付费制度｡2018年,城乡居民普通门诊统筹可以按人头包干支付给医联(共)体｡优先在医联(共)体内推广糖尿病､高血压､肾透析等门特病按人头､按病种付费｡制订医联(共)体转诊指导目录,规范双向转诊程序,优先保证家庭医生预约转诊号源,重点畅通向下转诊绿色通道,实现有序转诊,发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用｡全面推开医联(共)体内医学检验､医学影像检查结果互认,实现检验检查资源共享,控制医疗费用不合理增长｡(责任单位:市财政局､市卫生计生委)

(五)完善综合考核评价体系｡创新开展“医院管理+费用控制”综合考评,根据医疗机构的功能定位和服务特点,科学制定考评细则,将按病种付费执行率､人次人头比､次均住院日､次均费用以及患者满意度等指标纳入考评范围,中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例等｡完善医疗机构绩效考核,突出岗位工作量､服务质量､行为规范､技术难度､风险程度等考核指标,体现多劳多得､优劳优酬｡通过考核评价,引导建立以合理诊疗为核心的考核体系,防范因支付方式改革而降低服务标准､减少服务内容､推诿重症患者等行为｡考核结果与政府投入､医保基金支付､人员职业发展等挂钩｡(责任单位:市卫生计生委､市财政局､市医改办)

五､工作要求

(一)加强组织领导｡各县､区及各有关部门要高度重视支付方式改革工作,切实加强组织领导,协调推进支付方式及相关领域改革,认真做好政策衔接,发挥部门合力｡市医改办牵头做好支付方式改革的方案设计和组织实施工作,积极会同相关部门制定具体实施办法和配套措施;卫生计生部门要加快推进临床路径管理,指导医疗机构建立健全医疗费用控制机制,加强对医疗服务行为监管,指导医疗机构推进医保支付方式改革;财政部门要做好基金预算管理与支付方式改革衔接工作,有效推动医保支付方式改革落地;协议管理医疗机构要加强内部监管,按照政策规定规范服务行为｡医保支付方式改革纳入政府目标管理考核｡

(二)强化督促评估｡市医改办要加强医保支付方式改革督查指导,及时总结推广好的经验做法,发现问题,及时调整完善｡妥善做好支付方式改革的政策衔接,实现平稳过渡｡积极开展改革效果评估,为进一步完善政策提供支持｡

(三)广泛宣传引导｡坚持正确的舆论导向,充分调动各方参与医保支付方式改革的积极性､主动性和创造性｡定期公布医保支付方式改革的进展及成效,主动接受新闻媒体和社会各界的监督,及时回应社会各界关心的问题,为医保支付方式改革营造良好的舆论氛围和社会环境｡