【宜昌】宜昌市接受国家医保局第二轮医保支付方式改革试点交叉调研评估

时间:2021-12-14来源:宜昌市医疗保障局

11月24日,国家医疗保障局第二轮医保支付方式改革调研评估组对湖北省DRG/DIP试点城市进行调研评估｡宜昌市作为试点城市接受国家评估组调研评估｡

视频会上,宜昌市医疗保障局党组书记､局长孔磊就DIP试点工作情况､特色亮点､存在的问题和意见建议､下一步工作安排进行了详细介绍｡宜昌市财政局､卫健委负责同志对宜昌市DIP试点工作进行发言｡

为做好试点调研评估工作,宜昌市医保服务中心陈翼向国家评估组演示了宜昌市DIP支付与管理系统｡宜昌市中心人民医院､宜昌市第一人民医院分别做试点医院情况汇报｡

会上,国家评估组就宜昌市试点情况同市医保局进行了深入的探讨,并对宜昌DIP试点工作给予了充分肯定和高度评价｡

2020年11月,宜昌市被纳入国家“区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)”支付方式改革试点｡目前已取得了阶段性成效,于今年6月上线运营实现了实际付费｡医保支付方式改革是医疗保障制度改革的重要内容,也是“三医联动”改革的关键一环,宜昌先行先试闯出了医保支付方式持续改革之路｡

“基层病种”引导分级诊疗

DIP方法透明､易于扩展,易于应用,宜昌市实现了住院机构全覆盖､参保险种全覆盖､住院病例全覆盖｡能快速､有效地提升病种分组管理的覆盖率,能以标化的费用和成本所形成的优质区间排除往期病案数据中不合理费用的影响,更客观的反映医疗服务成本;同时DIP作为具有中国特色的病种组合方式,符合国情,一方面兼顾了医院真实的临床行为与医疗成本,承认医院医疗技术发展及个性化治疗手段,另一方面兼顾了医保基金支出的合理性,减少交叉互补,降低医保支付风险｡

宜昌市DIP付费在核心病种中选择了204种适合二级及以下医疗机构诊治的病种作为“基层病种”｡“基层病种”赋予统一标准分值,在不同级别的医疗机构间实现“同病同价”,引导患者在基层就医,促进分级诊疗制度的落实｡同时通过基于疾病难度系数和严重程度的辅助目录调整机制,建立健全分级分层分流的疾病救治体系,提升了医疗救治效率｡

“结余留用”激发控费动力

DIP按照“以收定支､收支平衡､略有结余”的原则推进按病种分值支付,是在总额预付前提下面向各医疗机构的标准化医保资源分配模式,建立数据模型进行模拟预测,避免了医保基金的超支和医疗机构补偿不足的风险｡我市DIP付费充分发挥大数据的支撑作用,科学制定总额预算指标､病种分值､点值､权重系数规则,实现了精准预算､精准支付和精准管理,基金分配更加合理｡根据上年度药品带量采购实际结余留用支出,在年初预算中进行预留;每年12月底,根据当年实际产生的结余留用金额,在年度预算扣除后,计算当年DIP实际可支出总额｡按病种分值付费以科学的方法获得了医院的认可,同时通过“结余留用”等激励政策充分调动了医疗机构参与改革的积极性,激发医疗机构主动降低成本､提质增效的内生动力,不断提高精细化管理水平｡宜昌市通过今年6月-9月的数据模拟支付,结果显示DIP支付精准,支付风险可控,医院略有结余,医保基金安全｡

“打捆支付”助力门诊统筹

探索结核病按病种支付与DIP改革融合模式｡结合肺结核防治工作要求和特点,在区域总额预算条件下,积极探索开展基于全流程规范诊疗按病种付费支付方式改革,将结核病住院和门诊“捆绑支付”,有利于结核病人医治费用管理,减轻病人负担,发挥医保基金在重大传染病控制中核心作用,为未来实施门诊统筹后的支付方式改革探索新路子｡

下一步,宜昌医保局将完善病种目录,推动支付与监管的一体化管理;建立全过程预算管理机制;构建医保系统与医疗机构的信息双向互动沟通机制;建立病种分值动态调整机制;在全市范围内不定期组织DIP政策专家､病案专家､信息技术专家对我市医疗机构和医保经办机构开展专门业务培训｡及时发现问题､解决问题,推进国家试点工作取得实效｡