国家医保支付方式改革试点交叉调研评估组来我省开展调研评估

时间:2021-07-01来源:湖北省医疗保障局

6月22日至6月26日,国家医保支付方式改革试点交叉调研评估组一行赴我省开展国家医保支付方式改革试点交叉调研评估｡

国家调研评估组在省医疗保障局召开国家医保支付方式改革试点湖北省交叉调研评估动员会,省医保局党组书记､局长晏蒲柳致欢迎辞,国家调研评估组组长王秀珠作动员讲话｡会议由省医保局党组成员､副局长刘松林主持｡

刘松林汇报了我省试点工作情况,省财政厅､省卫生健康委有关同志以及武汉市､荆州市､宜昌市3个试点城市分别向国家调研评估组汇报了支付方式改革试点工作开展情况｡通过支付方式改革,医疗保障部门能更好地掌握费用支付主动权,降低基金支付风险,促进医疗机构加强管理､降低成本,提高基金使用效率,满足人民群众日益增长的医疗保障需求｡

在省级调研评估动员会上,王秀珠指出,各试点城市要按照国家医保局两项试点改革要求,聚焦任务目标,进一步提高政治站位,增强紧迫感､责任感,强化守土责的政治担当｡本次评估工作,不是运动式的检查､也不是审批审查,而是在两项改革按要求进入实际付费的时间节点上,对各地实际付费进展情况的评估,是督促,也是培训､交流､指导｡评估的结果不决定试点城市是否可以开展实际付费,而是由当地党委政府或试点领导机构,结合当地实际启动或进一步推动实际付费｡

国家调研评估组先后赴武汉市､荆州市､宜昌市开展按疾病诊断相关分组(CHS-DRG)付费和区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费改革试点工作调研评估｡评估内容主要包括:试点工作机制､制度建设､标准规范建设､能力建设､信息系统建设等;进展与成效､经验;困难与问题;下一步工作打算;以及对国家医保局的意见和建议｡

国家评估组一行查阅了三个试点城市医保行政部门在试点工作中体制的确立､政策的制定､队伍的建设､培训与宣传等方面的资料,试点城市就DRG､DIP试点工作开展､实施进度､存在主要问题及下一步措施进行了详细介绍;评估组查看了医保经办机构的基本情况和DRG付费､DIP相关业务流程以及宣传培训情况｡重点考察DRG､DIP信息系统中的医保结算清单报送及储存分析､本地编码与医保版编码对照映射等是否符合要求;与医院结算的时限;病案检查的抽查方式､抽查比例､数量等,查看了相应监督检查的记录;实地勘察了参与试点的医疗机构准备情况,医保､医疗信息系统改造､对接情况,查看了患者入院管理､医保结算清单质量控制､出院结算､医保管理的全流程｡从经办管理部门随机抽取10份医保结算清单和费用明细单,检查人员根据结算清单到医院医师工站､病案管理部门､医保管理部门等相关职能部门分别核实相关内容,从医院信息系统中出院患者的医保结算清单信息中,查看了患者出院时医生在信息系统里的操作流程;从医保结算清单中的主诊､其他诊断､主要手术操作､其他手术操作中;查看了本/异地医保病人､非医保病人等不同医保待遇人员在治疗过程上是否有差异等情况｡查看了病案管理部门在医保结算清单数据填报主要诊断､主要手术赋码的准确性;通过调阅病案,查看了诊断和手术选择是否有依据;所用的ICD-10､ICD-9是否符合国家要求;查看了医院对DRG､DIP分组结果､结算周期､相关指标的日常统计分析和反馈情况,协调推进院DRG､DIP的结算工作情况｡查看了医疗服务行为监管情况,包括针对诊疗规范性､分解住院､合理用药等方面的管理制度｡查看了医院医保结算清单界面,查看了医保患者出院费用结算流程,医院上传医保结算清单信息至医保并得到反馈的DRG､DIP分组情况;查看了病人从出院到完成个人结算的周期｡与医护人员座谈了关于DRG､DIP付费方式改革下的医疗机构病案数据管理､编码映射､成本管控､绩效评估等工作开展情况,与相关负责人､临床医生交流DIP对医院管理､诊疗服务的影响｡

下一步,我省将以此次国家调研评估为契机,认真梳理国家调研评估组提出的问题,对标对表抓好落实整改,进一步坚定改革信心､加强部门间协作配合,严把国家标准和技术规范,强弱项､补短板,加快推进改革试点工作进度,确保改革试点工作如期按要求落实到位｡