关于新增221个病种执行按病种收付费和3个病种试行日间手术工作的通知

各县(区)医保局,各医疗机构:

为进一步贯彻落实国家发展改革委等四部门《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)､国家发展改革委等三部门《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)和省物价局等三部门《关于进一步推进按病种收费改革工作的通知》(皖价医〔2017〕113号)文件精神,不断充实完善病种目录,规范医疗机构诊疗行为,促进新医疗技术推广和使用,为广大人民群众提供更加优质高效的医疗服务,现就新增221个病种执行按病种收付费和3个病种执行日间手术工作通知如下:

一､病种确定原则和内涵

坚持医疗机构发展可持续､医保基金可承受､群众总体就医负担不增加的原则,结合新医疗技术临床应用,对临床路径明确､技术成熟､并发症少､诊疗效果好的221个临床诊疗项目,纳入病种收付目录,供各医疗机构使用｡

本次遴选出眼科3个病种纳入日间手术管理,试行按病种收付费,试行期为一年｡试行期满后,根据实际运行情况,适时增补日间手术病种目录及动态调整收付费标准｡

病种收费标准包括检查(含患者住院前三天本医疗机构院前检查费用)､检验､治疗､手术､麻醉､护理､用药､医用耗材等｡执行按病种收付费的医疗机构,不得向就医患者额外收取其他任何费用｡

二､病种适用范围及标准

新增病种适用范围为市域内三级､二级公立医疗机构;具备开展病种资质和收付费条件的基层公立医疗机构以及医保协议管理的非公立医疗机构｡

本文确定的病种收付费标准,为三级公立医疗机构按病种收付费的最高价格;二级､一级公立医疗机构分别按下浮15%､30%标准执行(医保协议管理的非公立医疗机构遵照执行)｡省级相关部门已经确定的病种和收费标准,省属医疗机构可对照执行｡省级相关部门未确定的,省属医疗机构可按本文规定的病种项目和收费标准,遵照执行｡具体病种项目及收付标准见附件1｡

附件1备注栏中,标注“仅限乡镇卫生院”字样的病种项目及价格,为基层公立医疗机构价格标准,不需再按照比例下浮执行｡

为保持按病种收付费相关政策的延续性､一致性,结合前期各医疗机构病种实际执行情况,对《关于统一按病种收付费工作的通知》(蚌医改办〔2018〕51号)文件规定的581个病种收付费标准,作出同步调整,即三级公立医疗机构仍按照原病种收付费标准执行;二级､一级公立医疗机构分别按下浮15%､30%标准执行(医保协议管理的非公立医疗机构遵照执行)｡

三､补偿办法和补偿标准

(一)补偿办法

1.新增病种全部纳入城镇职工和城乡居民基本医保报销范围,按病种收费标准作为基本医保按病种付费的主要依据｡

2.医保经办机构按照规定的病种定额(病种费用定额包括患者住院期间到外院检查､治疗等费用)和基金支付比例,与医疗机构直接结算｡

3.患者按照住院实际医药总费用(按项目计费)及规定的支付比例支付个人承担的费用｡

4.实行按病种付费的住院补偿,不设起付线,不受基本医保药品目录､医疗服务项目目录限制｡

5.建档立卡的农村贫困人口重大疾病按病种付费标准,按照《关于印发<安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案>等三个健康脱贫配套文件的通知》(皖卫财〔2016〕22号)文件精神执行｡

6.日间手术的补偿办法,与医疗机构住院按病种收付费政策保持一致｡

(二)补偿标准

1.职工医保参保人员,在三级､二级､一级及以下定点医疗机构住院,医保基金按病种收费标准分别支付75%､85%､90%,个人按住院实际医疗费总额分别支付25%､15%､10%｡

2.城乡居民医保参保人员,在三级､二级､一级及以下定点医疗机构住院,医保基金按病种收费标准分别支付65%､75%､80%,个人按住院实际医疗费总额分别支付35%､25%､20%｡

3.本文附件1第147号､第188号和第221号三个病种为我市新开展的高新医疗服务项目,暂在二级甲等以上公立医疗机构试行｡医保基金支付比例按上述标准下浮20%,个人支付比例按上述标准上浮20%｡

4.省三级医院执行原省定单病种收付费政策保持不变｡

医保基金支付按病种费用结算的金额,纳入医疗机构年度基金预算总额｡

四､工作要求

(一)强化内部管理,规范服务行为｡各医疗机构要建立按病种收付费管理流程,认真遵循临床路径规范,确保医疗质量｡对符合按病种服务和结算的患者,不得以合并症､并发症等为由,拒不执行按病种收付费政策;不得因按病种收付费等原因推诿重病患者;不得无故缩短患者住院时间､分解患者住院次数,不得变相收取其它费用｡鼓励医疗机构将日间手术纳入按病种收费范围｡

(二)建立按病种收付费退出机制｡参保患者因特殊原因中途退出治疗或住院费用低于病种标准的50%的病例和住院天数不足该病种平均住院日的1/2,须退出按病种收付费,仍按原住院补偿政策结算;参保患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的,其超过部分费用,按照本方案规定的基金支付比例,另外追补给医疗机构｡因并发症或患者病情较重､体质特殊等原因,导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例,医院可按规定程序退出按病种收费,仍按原收费方式结算｡

(三)实行明码标价,自觉接受社会各界监督｡各医疗机构要严格按照明码标价相关要求,及时将病种收费的病种名称､收费标准､补偿办法等相关信息,在经营服务场所显著位置进行公开公示,主动接受社会各界监督｡

(四)加强舆论引导,提升政策知晓率｡在推进按病种收付费改革过程中,要强化政策宣传,及时答疑解惑,正确引导舆论,提高群众按病种收付费政策的知晓率,为推进按病种收付费改革创造良好环境｡

本文自2019年7月1日起执行｡执行过程中如遇到问题,请及时向市医保局报告｡

附件:1.新增221个病种项目及收付费标准

2.日间手术按病种收付费标准(试行)

2019年6月19日