关于开展日间手术病种医保结算管理试点工作的通知

(黄医保[2021]38号)

各区县医疗保障局、局属各单位，各有关定点医疗机构：

为进一步深化医保支付方式改革，合理控制医疗费用，切实减轻参保人员就医负担，提高基金使用效率，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《中共安徽省委 安徽省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》精神，经研究，决定将符合条件的日间手术病种纳入医保结算管理试点。现将有关事项通知如下：

一、试点定点医疗机构及病种条件

试点医院应符合《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号）规定的条件，原则上为三级以上医疗机构，并经市级以上卫生健康部门批准同意。

试点病种应在卫生健康部门公布的日间手术病种目录范围内，并经市级以上卫生健康部门批准同意。纳入基本医疗保险统筹基金结算管理试点的“日间手术”病种，主要指病人入院、手术、出院在一个工作日中完成的手术，因病情需要延期住院的特殊病例，住院不超过48小时，门诊手术除外。

符合条件的定点医疗机构，附卫生健康行政部门批复一起向辖区内医保局提出申请，经市医保局审核同意后纳入试点范围。

二、待遇和结算管理

（一）落实待遇政策。纳入日间手术医保结算管理的病例，视同一次普通住院，按规定享受住院待遇，同步执行兜底和大病保险政策。对按规定应在门诊实施的手术，不得纳入日间手术结算管理。实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的患者，或其他不符合规定的情况，应转出日间手术病房，转入相应专科病房，其符合规定的日间手术费用与在专科病房的住院费用按照普通住院合并进行结算。

（二）明确费用范围。日间手术病种采取预住院管理，从签订协议实行预住院管理起至临床路径结束，期间发生的有关联性医药费用纳入医保报销结算范围。具体包括日间手术住院期间医药费用，日间手术住院前发生在同一家医疗机构的不超过1周的门诊费用（与日间手术治疗直接相关的术前检查、化验、治疗及药品费用），术后必要处置费用（含换药、拆线等）。  

（三）规范办理流程。参保患者经门诊确诊需行日间手术的，医疗机构应与患者签订日间手术治疗专项协议。患者同意并签订协议书，并及时办理日间手术登记手续，且在登记后1周内住院行日间手术治疗的纳入日间手术结算管理范围。已办理日间手术登记手续，但因出现明确的变异情形而退出日间手术结算转为在同一家医疗机构普通住院的，其已发生的医疗费用计入本次住院费用按政策一并进行结算；因其他原因未行日间手术的，相关费用按门诊待遇保障政策执行。对预先未确定实施日间手术，后经诊查患者同意进行日间手术的，对已经发生的费用不纳入日间手术结算。

三、其他要求

（一）试点医疗机构应严格按照卫生健康部门的规定和要求，加强对日间手术医疗质量与安全的管理，优化医疗服务流程，规范医疗服务行为，让患者获得规范、安全、高效的诊疗服务。

（二）试点医疗机构应加强医疗费用管理，不得采用让患者外购药品、耗材等方式转嫁医疗费用，也不得将日间手术应包含的费用转移到门诊另行收费。对日间手术患者出院确需带药的，定点医疗机构要严格按临床规范和协议约定执行。原则上日间手术病种平均医疗费用应明显低于普通住院手术同一种疾病平均治疗费用，参保人个人医疗费用负担应明显低于普通住院同一种疾病的个人医疗负担。

（三）市医保经办机构应将日间手术结算工作纳入定点医疗机构协议管理内容，将日间手术医疗费用纳入对定点医疗机构的总额控制管理，指导定点医疗机构日间手术费用医保结算流程，加强对实行日间手术费用的监测，实行日间手术后的病种医疗总费用，应比原住院治疗费用有明显下降。

本通知自2021年6月1日起执行。

黄山市医疗保障局

2021年5月17日