市医改办市财政局市卫生计生委关于统一按病种收付费工作的通知

各县（区）医改办、财政局、卫生计生委，各医疗机构：

根据国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）和安徽省物价局、省卫生计生委、省人力资源社会保障厅《关于进一步推进按病种收费改革工作的通知》（皖价医〔2017〕113号）精神，为统筹按病种收付费工作，引导医疗机构合理利用医疗资源，控制医疗费用不合理增长、规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，降低患者就医成本，提供更加优质高效的医疗服务，现就统一按病种收付费工作通知如下：

一、病种和收费标准

根据国家卫生计生委、国家中医药管理局《医疗机构临床路径管理指导原则》相关要求，本着医疗机构发展可持续，医保基金可承受，群众总体负担不增加的原则，结合我市前期按病种收付费改革实际情况，对诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切，能充分体现医疗技术和医务人员劳务价值的临床诊疗项目，遴选出581个病种。同时，在借鉴周边和其他地区病种收费项目及价格的基础上，确定我市581个病种项目价格，供各医疗机构在开展按病种收付费工作时使用。

病种收费标准包括检查（含患者住院前三天本医疗机构院前检查费用）、检验、治疗、手术、麻醉、护理、用药、医用耗材等，执行按病种收付费的医疗机构，不得向患者额外收取其他任何费用。

省级相关部门已经确定的病种和收费标准，省属医疗机构可对照执行；省级相关部门未确定的，省属医疗机构可按本文规定的病种项目和收费标准，参照执行；本文确定的收费标准，为我市三级公立医疗机构按病种收付费的最高价格；二级、一级公立医疗机构分别按下浮10%、20%标准执行。具体病种项目及收费标准见附件。

二、补偿办法和补偿标准

（一）补偿办法

1.遴选出的581个病种全部纳入城镇职工和城乡居民基本医保报销范围，按病种收费标准作为基本医保按病种付费的主要依据。

2.医保经办机构按照规定的病种定额（病种费用定额包括患者住院期间到外院检查、治疗等费用）和基金支付比例，与医疗机构直接结算。

3.患者按照住院实际医药总费用（按项目计费）及规定的支付比例支付个人承担的费用。

4.实行按病种付费的住院补偿，不设起付线，不受基本医保药品目录、医疗服务项目目录限制。

5.建档立卡的农村贫困人口重大疾病按病种付费标准，按照《关于印发＜安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案＞等三个健康脱贫配套文件的通知》（皖卫财〔2016〕22号）文件精神执行。

（二）补偿标准

1.职工医保参保人员，在三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院，医保基金按病种收费标准分别支付75%、85%、90%，个人按住院实际医疗费总额分别支付25%、15%、10%。

2.城乡居民医保参保人员，在三级、二级、一级及以下定点医疗机构住院，医保基金按病种收费标准分别支付65%、75%、80%，个人按住院实际医疗费总额分别支付35%、25%、20%。

3.省三级医院执行原省定单病种收付费政策保持不变。

医保基金支付按病种费用结算的金额，纳入医疗机构年度基金预算总额。

三、工作要求

（一）统一按病种收付费是推进医疗机构综合改革，建立多种形式并存的定价方式的重要内容，是控制医疗费用不合理增长，规范诊疗行为，降低患者就医负担的重要手段，各县（区）、各有关部门和医疗机构要进一步加强按病种收付费政策宣传，正确引导舆论，为推动按病种收付费工作创造良好环境。

（二）医疗机构应按照深化医药卫生体制改革要求，积极做好按病种收费信息系统的对接工作。医保经办机构要将按病种收费和付费有机结合，不断完善医保结算平台和医保智能监管系统，做好与相关医疗机构的系统对接工作，并按照病种及收费标准及时维护更新，确保按病种收付费政策落到实处。同时要建立按病种收付费退出机制，参保患者因特殊原因中途退出治疗或住院费用低于病种标准的50%的病例和住院天数不足该病种平均住院日的1/2，须退出按病种收付费，仍按原住院补偿政策结算；参保患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的，其超过部分费用，按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给医疗机构。

（三）对符合按病种服务和结算的患者，各医疗机构不得推诿拒绝，不得以合并症、并发症等为由，拒不执行按病种收付费政策。鼓励医疗机构将日间手术纳入按病种收费范围。

（四）各医疗机构要建立公开公示制度，将按病种收费依据、病种名称、诊疗方式、收费与付费标准、举报电话等相关内容，在服务场所醒目位置进行公开公示，自觉接受社会监督。

本通知自2019年1月1日起开始执行。

附件：581个病种项目及收费标准统计表