以DRG付费体系为突破口让“百姓救命钱”“从负到正”——攀枝花市DRG付费改革试点经验受到《中国医疗保险》杂志点名推广

来源:市医保事务中心发布时间:2021-11-15

《中国医疗保险》是由国家医疗保障局主管､中国医疗保险研究会主办的刊物,近日,《中国医疗保险》杂志在学习强国APP上宣传报道了攀枝花市DRG付费改革试点经验｡攀枝花市自2018年3月启动DRG付费改革工作,在2019年5月成为全国30个DRG付费国家试点城市之一,经过3年的运行,初步建成“机制健全､全面覆盖､强化监管､保证质量､控制成本､规范诊疗”的DRG付费管理体系,实现了市内住院统筹基金当期结余由“负”到“正”的转变,从源头上守住了“百姓救命钱”,更好地保障了参保群众病有所医,增强了人民群众的获得感､幸福感､安全感｡2021年6月,我市接受国家医保局组织的国家支付方式改革交叉调研评估,评估专家充分肯定攀枝花DRG付费经验可复制可推广｡2021年9月,我市在全省医保基金财务工作培训会上作主题为“强力推进病组点数法付费改革确保医保基金安全可控”的经验交流发言｡

强化“三个保障”,建立“三个机制”｡强化组织保障,完善制度保障,加强技术保障,成立领导小组,明确职能职责,出台深化付费方式改革实施意见､医保总控办法､与DRG付费相配套的实施细则等办法,基本建成满足DRG要求､与医疗机构信息系统､DRG分组器间及时高效､安全精准､互联互通的信息化系统｡建立激励约束机制､沟通协商机制和争议处理及决策评估机制,组建医疗保障专家团队,完成评估､评审等事项,激发医疗机构“控成本､提质量”的内生动力｡

突出“三个统一”,补齐“三个短板”｡统一数据标准,建立全市统一的医保“三目”､疾病诊断和手术操作编码等基础库;统一分组结算,按照统一的分组方案对全市所有医疗机构和疾病病种进行分组并计算病例点数,按照统一的经办流程和结算办法,实行月度预付和年终清算;统一监督考核,硬化协议管理,将医疗服务质量监管和考核､费用拨付和清算等纳入协议管理｡针对中医分组存在的短板,在全省率先探索开展按中医疗效价值DRG付费;针对医疗机构可能推诿重症病人､选择性收治轻症患者等问题短板,加大对医疗机构收治危急重症､疑难杂症的政策支持,适当提高危急重症相关病组调整系数;针对不宜采取DRG付费的病种的短板,如严重精神障碍等,实行在DRG付费方式下按床日或服务单元付费,建立适应不同疾病､不同服务特点的DRG付费､按病种､按人头､按床日付费等多元复合式医保支付方式｡

推进“三医联动”,找准“三个方向”｡DRG实现了职工医保､居民医保两项险种全覆盖,实现了除严重精神病外的病种全部分入693个DRG病组全覆盖,实现了有住院条件的医疗机构全覆盖｡DRG付费引领“三医联动”,促进医疗机构从以规模扩张外延发展为主向规模适度内涵建设为主转变,医院管理理念从粗放型管理向注重精细化管理､质量效益提升为主转变,从关注创收到关注“四合理”转变,充分注重医患沟通和患者就医体验,践行了医保共商共议共治理念,助推了医疗机构和医保良好合作｡经三年运行,城镇职工医保市内住院统筹基金实际发生金额从2017年6.1亿元下降到2020年5.3亿元,下降13%;市内住院统筹基金当期结余由试点第一年负1.25亿元､第二年负0.7亿元,到第三年0.13亿元,实现“从负到正”｡下一步,我市将继续彰显引领作用,发挥医保力量,健全监管体系,推动医保改革行稳致远,促进区域医疗高地建设,保障医保支付持续深入｡