创新监管方式顺应付费改革——攀枝花市积极探索DRG付费模式下大数据监管新形式

来源:攀枝花市医疗保障局发布时间:2020-04-29

攀枝花市全面推行以DRG付费为主的医保支付方式改革,新的付费方式需要调整基金监管形式,我市医保部门积极探索针对DRG付费的大数据特点,设定重点监测指标,开展专项核查,通过数据分析寻源违规行为,对定点医疗机构“对症”约谈､“定制”监管重点,通过大数据分析引导医疗机构提升服务质量,提高基金使用效率｡

一是强化数据分析,设重点指标“海选”问题线索｡在传统监管基础上,将医疗机构次均费用､平均床日､床日费用､人次人头比､自费率､药占比､耗占比､检查费用占比等设置为重点监测指标,提取大数据,分析大数据,发现多数医疗机构次均费用､平均住院日下降,展示主动控费良好态势,但住院人次普遍增长,自费率､人次人头比的增长趋势,检查费用占比仍然较高等表象也反映了问题线索｡

二是开展专项工作,分析问题线索“解剖”问题根源｡根据问题线索,印发了《关于在全市开展披露信息反映问题进一步核查处理专项工作的通知》,组织医疗机构全覆盖开展问题线索自查自纠,同时各级医保部门采取走访调查､突击检查､病例抽查等传统方式,结合深入分析造成数据异常原因,通过问题剖析,发现住院人次､次均费用等增长,既有人口老龄化､棚户改造迁移集中､医疗技术提升吸引等客观原因,也存在低指征住院､过度检查､用药问题､部分医疗机构诊疗技术单一等主观原因｡

三是严格依约依规,对照服务协议“对症”处理｡通过数据分析,根据数据引导查实的问题,举一反三有的放矢加强监管,严格执行相关策规定,对违反服务协议约定的相关医疗机构,根据协议分别采取警告､限期整改､支付违约金等处理,并“约谈”医疗机构负责人,纳入医疗机构年度考核｡将人为因素导致主观违规行为遏制在初起状态,提高医疗机构违规违约成本,为DRG付费模式下的大数据分析监管､进一步建立完善基于大数据的监管体系建设进行了有益的尝试｡

四是建立健全长效监管,顺势“定制”监管体系｡逐步建立指标披露和核查常态化机制,合理引导医疗机构主动关注,紧跟形势,分析客观因素,有效化解不利因素,积极探索通过第三方服务建立健全符合DRG付费为主的医保支付方式下的基金监管体系,规范医疗服务行为｡

今年是我市启动实施病组点数法付费的第三年,也是承担DRG付费国家试点城市任务的第二年,更是深化改革巩固成效的关键一年,通过两级医保部门,定点医疗机构共同努力,加强协同联动,转变传统项目付费观念,建立大数据意识,顺应以DRG付费为主的医保支付方式改革大势,实现医､保､患共赢｡