自治区医保局关于自治区十三届人大五次会议

第2022005号代表建议的答复

桂医保函[2022]154号

秦刚、杨绍、郑芳、刘入源、黎颖峰、朱汝树、朱伟雄、黄惠娟、陈树代表：

您们提出的关于解决医保工作存在问题的建议，由自治区人大常委会办公厅交由我局牵头，自治区党委编办协助办理，经研究，现答复如下：

一、关于“解决医保工作存在的人员不足问题，筹建执法大队”的建议

自治区党委、政府高度重视医保工作，新一轮机构改革，按中央部署要求区市县三级自上而下均整合独立设置医疗保障部门，下设医保经办机构，乡镇(街道)设经办点。在编制资源非常紧缺的情况下，我区各级机构编制部门加大编制统筹力度，想方设法保障医保工作所需，全区医保经办机构共核定事业编制3700多名，基本保障了医保工作正常开展。同时，根据中央深化综合行政执法体制改革精神，各地要进一步精简执法队伍种类和规模，综合设置执法机构，鼓励探索更大范围领域的综合行政执法，着力解决执法队伍过多过滥和多头多层、重复交叉执法问题。中央明确，在相关改革政策出台前，各地须锁定现有执法机构编制状态不变，不得随意扩大和新增执法机构种类和数量，待中央统一明确政策后再逐步加以规范。鉴于此，各级医保部门应加强内部统筹，充分利用现代信息平台等，加强对医保基金的监管及医保领域违法违规行为的查处。待中央进一步明确综合行政执法体制改革相关政策后，再通过加大执法机构编制资源整合，探索推进更大范围的综合行政执法等形式，妥善研究解决医保领域行政执法工作落实问题。此外，代表们反映博白县县乡医保经办机构、经办点人员严重不足的问题，主要是一些上级部门单位大量抽调基层工作人员所致。下一步，将要求相关部门单位严格执行自治区有关抽借调人员的管理规定，不得以日常工作为由抽借调基层工作人员，切实保障基层医保经办业务正常开展。

二、关于“加强医保经办业务培训力度”和“解决医保工作存在设备不足问题”的建议

(一)为加强医保经办业务培训力度，自治区医保中心不定期组织区内医保经办机构相关人员开展业务培训。一是邀请三甲医院或经办机构有关专家，开展DRG付费政策基础知识、DRG分组方案、DRG监管探索等方面解读和培训；二是开展医保结算清单及医保信息业务编码填报远程培训，进一步提高各市医保中心业务编码维护骨干的业务能力，提高结算清单数据质量，加快推进医保结算清单的落地和应用；三是定期开展自治区本级长期护理保险评估技能培训会，推动《长期护理险失能等级评估标准(试行)》应用，规范长期护理险失能等级评估行为。下一步，自治区医保中心将继续按照各经办机构的业务需求，采取线上视频课程、业务交流等方式，开展更多培训，进一步提高医保经办人员业务水平。

(二)为提升市县医疗保障服务能力，自治区医保局根据市县参保人数、少数民族聚集地区、业务工作开展、业务绩效评价等因素，统筹分配中央财政医疗服务与保障能力提升补助资金(医疗保障服务能力建设部分)，重点用于支持市县医保信息化标准化、基金监管、医保支付方式改革、经办管理服务体系建设、药品和医用耗材集中带量采购、医疗服务价格改革、医保目录实施监管等方面工作。以博白县为例，2022年分配补助资金36.5万元，较2021年32万元，增加4.5万元，增长14.06%。下一步，自治区医保局将根据国家5部门最新出台的《医疗服务与保障能力提升补助资金》，修订广西的实施细则，进一步完善补助资金分配方法，更好支持市县医疗保障服务能力建设。

三、关于“健全基金监管制度体系，构建基金安全防控长效机制”的建议

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系到社会和谐稳定。自2018年成立以来，我局认真贯彻落实党中央、国务院决策部署及自治区党委、政府有关工作要求，始终将打击欺诈骗保、维护基金安全工作列为首要政治任务，不断加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为。三年来，全区共检查定点医药机构37563家(次)，查处18796家(次)，处理违法违规个人768人(次)，累计追回(含拒付)医保资金23.37亿元。

一是健全多层次的基金监管责任体系。制定印发并深入实施《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，压实市、县属地监管责任，强化医保部门基金监管主体责任，推进行业自律和医疗机构内部管理，落实部门协同监管责任，构建协同高效、全领域、全流程的基金监管防控机制。二是加强医保基金使用监督管理。深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，依法查处医疗保障领域违法违规行为。推行“双随机、一公开”监管，完善日常巡查、专项检查、飞行检查等相结合的多形式监督检查制度。积极引入商业保险机构、会计师事务所等第三方力量参与医保基金监管。三是建立行纪衔接工作机制。印发《广西医保部门向纪检监察机关移送问题线索工作办法》，巩固打击欺诈骗保行为的高压态势，建立和强化长效监管机制，充分发挥医保部门与纪检监察机关的联动作用，强化对违规违法行为的责任追究。四是加强部门联动建立综合监管机制。制定《广西医疗保障基金综合监管协同工作机制》及联席会议制度，明确责任分工，形成监管合力，构建协同高效、全领域、全流程的基金监管防控机制，提升监管效能。五是健全完善举报奖励和社会监督。出台欺诈骗取医保基金举报奖励办法和医保基金社会监督员制度，激励群众和社会各方积极参与监督，并通过健全监督检查、智能监管、网格管理等制度，强化智能治理、依法治理、社会治理。

下一步，我局将进一步强化责任意识，继续加大基金监管工作力度，健全基金监管制度体系，构建基金安全防控长效机制，不断提升基金监管治理效能，推动基金监管工作不断取得新进步，切实守护好医保基金安全。

四、关于“强化法治保障，提高医疗保障依法治理能力”的建议

我局成立以来，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，努力提高依法行政意识，完善医保政策制度，改进普法宣传方式，规范医保行政执法，推进医保领域法治建设各项工作取得阶段性成效。

(一)全面推进医保法治建设，打造法治机关。充分发挥法治建设在推进改革开放、促进科学发展、建设全民医保方面的法治保障作用。一是明确目标任务。印发《关于深入推进全区医保法治建设的实施方案》，明确到2025年全区医保法治建设任务目标，开创新时代法治政府建设工作局面。二是落实重大行政决策规定。严格落实重大行政决策程序，深入实施《重大行政决策程序暂行条例》《广西壮族自治区重大行政决策程序规定》，制定《自治区医保局“三重一大”决策制度》《重大决策社会稳定风险评估实施办法》等，切实增强公众参与、专家论证实效，充分发挥风险评估功能，确保重大行政决策严格履行合法性审查和集体讨论决定等程序。三是强化法治思维建设。深入学习宣传习近平法治思想，培养系统干部法治思维，推进法治宣传教育制度化、常态化、多样化。以开展“医疗保障基金监管集中宣传月”为抓手，全方位立体化宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等医保法制政策，大力营造“维护医保基金安全人人有责”的良好监管环境。

(二)完善行政执法制度，促进公正文明执法。一是完善行政执法三项制度。制定自治区医保局《行政执法公示实施办法》《行政执法全过程记录办法》《重大行政执法决定法制审核办法》及配套行政执法措施，规范执法行为，大力提高行政执行力和执法公信力。加强和完善行政执法案列指导、行政执法裁量基准、行政执法投诉举报、行政执法考核监督等工作制度建设，促进严格执法、公正执法和文明执法。二是细化行政执法流程。细化行政执法步骤过程，规范书写执法文书，积极接受司法监督，努力打造“阳光医保”。三是加强监管和稽核队伍建设。整合全区监管力量，成立全区综合监管队伍，上下同向发力、同频共振，加强全区业务队伍培训，学习借鉴其他地区和部门先进经验，提高执法人员行政执法水平和业务能力，打造一支高素质的医疗保障监管和稽查队伍。

(三)强化医保基金监管，提高依法行政效能。一是加强执法检查。通过飞行检查、日常巡查、联合检查等形式，严厉打击欺诈骗保行为；实施“清零行动”，对医保部门成立以来至2020年底前发现但未查处完结的存量问题进行全面清零；加强联合执法，会同公安、卫生健康等部门开展“三假”欺诈骗保专项治理。二是强化社会监管。引入商业保险机构参与飞行检查、专项稽核等医保基金监管工作，建立义务监督员库，鼓励动员社会各界积极参与医保基金监管，已择优聘请100余名社会监督员参与监管工作，提供违规线索30多条。三是强化智能监管。以互联网+监管为突破口，推广视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控，推动实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变，提高打击欺诈骗保行为的及时性、精准性。已建成覆盖全区4200多万医保人员的人脸生物特征库，智能筛查出异常人次13万人次，异常金额545万元，核实后追回资金545万元，进一步提升了监管的效率性和精准性。

下一步，我局将持续把学习宣传贯彻习近平法治思想作为全局法治建设工作的首要政治任务，深入贯彻落实中央、自治区关于全面依法治国、依法治区和推进法治政府建设的决策部署，持续开展宪法和民法典法律知识宣传，加强行政执法培训，加快推进我区医保治理体系和治理能力现代化建设，全面提升医保整体法治效能，为维护社会安定和谐、助力平安广西建设贡献医保力量。同时，将系统梳理涉及医疗保障领域行政规范性文件，结合医疗保障工作实际，研究提出归并实施、废止或修订等意见，加快形成新的集成高效的医疗保障规范性文件体系，为我区医疗保障事业高质量发展提供有效支撑。

非常感谢您们对我区医疗保障工作的关心和支持，同时希望今后继续给予关注并提出宝贵意见。

广西壮族自治区医疗保障局

2022年6月23日

(联系人：李鸿德，联系电话：0771-5727675)